ACQUA Med Blog HNO

Quality Report

Mon, 24 Jun 2024 05:22:18 GMT

Ergebnisse der medizinischen Tätigkeit vom 01.01.2010 bis 31.12.2022 (Kopfzentrum Leipzig, ACQUA Klinik)

Die Daten umfassen die Tätigkeit des Kopfzentrum Leipzig unter ärztlicher Leitungvon Prof. Dr. Gero Strauss

konservative Behandlungen > 1.800.000
dokumentierte irreguläre Ereignisse bei konservativen Behandlungen mit Einfluss auf den Patienten (IE 2/3) < 0.25 %

chirurgische Eingriffe > 47.400
dokumentierte irreguläre Ereignisse bei chirurgischen Behandlungen mit Einfluss auf den Patienten (IE 2/3) < 1.9. %
Anzahl vorgerichtliche und gerichtliche Haftpflichtansprüche im Bezug auf chirurgische Behandlungen 0.11%

Die Ergebnisse liegen insgesamt und bei Betrachtung einzelner Zeitabschnitte im Erwartungskorridor der jeweiligen Parameter. Der Vergleich mit anderen Anbietern ist erschwert, da diese Parameter nur selten erfasst bzw. veröffentlicht werden.

Warum wird in der HNO eigentlich so oft Kortison eingesetzt?

Wed, 18 Oct 2023 11:13:36 GMT

Allergie, Sinusitis, Hörsturz, Tinnitus, Schwindel, Gehörgangsentzündung: ein Wirkstoff für Alles?

In der HNO-Praxis fällt es irgendwann jedem auf: bei sehr vielen und sehr unterschiedlichen Erkrankungen wird Kortison eingesetzt. Mal als Spray (Mometason) bei Heuschnupfen, chronischer Nasennebenhöhlenentzündung und sogar gegen vergrößerte Rachenmandeln beim Kind, mal als Tablette (Prednisolon) bei Hörsturz/Schwindel/Tinnitus oder einer Kehlkopfschwellung, auch als Infusion (Urbason) beim Hörsturz, als Injektion (Prednisolon) beim Hörsturz oder Creme (Ecural) bei der trockenen Gehörgangsentzündung.

Dabei liegt es nicht daran, dass dem HNO-Arzt nichts anderes einfällt. Die verschiedenen Kortison-Präparate haben schlicht in dem ständigen Wettbewerb der Wirkstoffe und Therapien immer wieder die Nase vorn. Sie werden seit Jahren in kleineren und großen Studien (z.B. HODOKORT-Studie )auf Wirkung und Nebenwirkung untersucht und zeigen dabei ein sehr gutes Wirkungsprofil.

Vielmehr liegt es wohl daran, dass viele HNO-Erkrankungen eine Gemeinsamkeit haben: Entzündungen und Schwellungen führen zu Funktionseinschränkungen. Manchmal im Großen, wie bei der Rachenmandel oder den Stimmlippen; manchmal im elektronenmikroskopisch kleinen, wie den Folgen eines Hörsturzes auf die Haarzellen der Hörschnecke. Die Eigenschaften des Kortisons passen dazu hervorragend: Kortison ist entzündungshemmend , durchblutungsfördernd und abschwellend . Je nach Darreichungsform und Struktur des Glykokortikoids wird der Wirkstoff nicht einmal systemisch aufgenommen und entfaltet damit seine Wirkung nur gezielt vor Ort.

Kortison hat aus diesen Gründen einen wichtigen Platz in der konservativen HNO und kann bei richtiger Indikationsstellung und Verordnung bedenkenlos eingenommen werden.

Warum ich heute nicht die Praxis schließe

Mon, 02 Oct 2023 05:00:08 GMT

Das GKV-System ist nicht reformierbar

Heute, an einem "Brückentag" haben viele Vertragsärzte angekündigt, ihre Praxis nicht öffnen zu wollen. Ich kann diese Entscheidung nachvollziehen. Eine unsägliche Diskussion mit den Krankenkassen und vor allem der Politik ignoriert wieder einmal die Forderungen nach leistungsgerechter Bezahlung durch Wegfall der Budgets und eine Reduzierung der Bürokratie.

Ich habe jedoch meine Kassenzulassung im April 2023 zurückgegeben und bin seither in der Sprechstunde nur noch als sog. Privatarzt tätig. Ein seltsamer Begriff, denn ich behandle selbstverständlich weiter jeden Patienten. Allerdings kann ich die Abrechnung nicht mehr über die Kassenärztliche Vereinigung einreichen, sondern stelle meinen Patienten eine moderate Rechnung nach der Gebührenordnung für Ärzte. Und erlaube mir, falls sich Patienten diese nicht leisten können, in ca. 10% der Fälle pro bono zu behandeln. Dieser Weg ist nicht einfach, er benötigt viel Geduld beim Erklären und auch Verständnis für angestaute Wut von Patienten. Trotzdem bin ich froh, diesen Weg gehen zu dürfen.

Denn, das was heute passiert, habe ich in den vergangenen 15 Jahren schon häufig erlebt. Unter wechselnden politischen Konstellationen hat sich der Vertragsarzt immer mehr zu einem quasi angestellten Staatsarzt entwickelt. Dabei steht das Geld nicht im Mittelpunkt der Unzufriedenheit: es ist das Hamsterrad mit grotesk kurzen Behandlungszahlen je Patient, die fehlende Transparenz und die aberwitzige Bürokratie, die den freien Arztberuf ad absurdum führt. Dabei sind die Ärzte aber auch selber Teil des Problems, überlassen Sie doch in vielen, nicht allen (!), KVén und Berufsverbänden inzwischen Funktionären das Sagen. Auch der heutige Streik wird daran nichts ändern. Das System von Abhängigkeit, Profiteuren und Intransparenz ist längst nicht mehr von innen reformierbar.

Selbstverständlich öffne ich auch heute meine Praxis. Wie auch am Wochenende und Feiertagen. Denn für Patienten, die bereit sind, für meine Leistungen direkt zu bezahlen, muss ich erreichbar sein. Sie erwarten, dass ich mir Zeit nehme und eine Lösung für Ihr Problem finde. Die direkte Leistungsbeziehung setzt wieder in Kraft, was eine gute Arzt-Patienten-Beziehung ausmachen sollte: fachlicher Wettbewerb, Streben nach Effizienz, Transparenz der wechselseitigen Leistung, gegenseitigen Respekt.

Ich habe große Achtung vor meinen Kollegen, die sich weiter durch das KV-System kämpfen und wünsche Ihnen Erfolg. Den von mir gewählten Weg möchte ich auch nicht als Blaupause darstellen. Aber ich werde heute am Patienten arbeiten, an statt mich mit Akteuren wie dem Gesundheitsminister und Funktionären in der ärztlichen Selbstverwaltung auseinanderzusetzen.

Wohin bei welcher Allergie?

Tue, 12 Sep 2023 09:42:23 GMT

"Allergologe" kann Patienten ziemlich verwirren

Frühblüher, Krustentiere, Parfüm, Antibiotike, Hausstaub, Schimmelpilze, Kortison, Waschmittel, Beifuß, Katze, Hund, Fisch,...

Die Reihe von möglichen und unmöglichen Allergenen ließe sich beliebig fortsetzen. Für den Patienten sehen viele Reaktionen wie eine Allergie aus. Er muss dabein nicht nach einer allergischen Reaktion oder Unverträglichkeit unterscheiden. Es ist für den Patienten auch zunächst unerheblich, dass es eine antikörpervermittelte Allergien vom Früh- und Spättyp gibt; jedoch auch Unverträglichkeiten, Pseudoallergien und Autoimmunerkrankungen. Das muss der Arzt abklären, aber welcher Arzt am besten? Es gibt in Deutschland nicht DEN Allergologen, die Zusatzbezeichnung kann ein Facharzt mit den Abschlüssen HNO, Innere Medizin, Dermatologie, Kinderheilkunde oder Allgemeinmedizin erreichen. Danach deckt er jedoch bei weitem nicht das volle Spektrum der allergologischen Erkrankungen ab. Generell gilt:

HNO-Allergologie : Der HNO-Arzt mit der ZB Allergologie kann am besten bei Allergien helfen, die durch Allergien des Typ I (Soforttyp) und aerogene Allergene hervorgerufen werden. Hier sind Heuschnupfen und Co. am besten aufgehoben. Viele HNO-Allergologen können auch bei Nahrungsmittelallergien und -unverträglichkeiten gute Empfehlungen geben.
Derma-Allergologie: Der Haut-Allergologe ist zunächst Experte für allergisch bedingte Ekzeme oder dei Neurodermitis. Viele Hautärzte sind aber auch erfahren bei der Behandlung des Heuschnupfens.
Gastro-Allergologie: Der Schwerpunkt des internistischen Allergologen liegt in der Behandlung von Nahrungsmittelallergien.

Was sind schöne Lippen?

Fri, 08 Sep 2023 09:21:10 GMT

Unsere Vorschläge für den Herbst 2023

Die Ansammlung der Funktionen der Lippen ist beindruckend. Kaum eine Organ oder eine Struktur des Körpers hat eine so vielfältige Funktion. In der ästhetischen Medizin beschäftigen wir uns ausschließlich mit der Schönheit dieser Struktur, die vor allem aus einem kräftigen Muskel, einer sehr dünnen Haut, Blutgefäßen, Nerven und Talgdrüsen besteht. Aber auch dabei sollten wir bedenken, dass wir nur einen kleinen Teil der Funktion und Bedeutung der Lippen behandeln.

Was sind schöne Lippen? Diese Frage ist seit social media und den schnellebigen Trends gar nicht so einfach zu beantworten. Hier sind unsere Empfehlungen für schöne Lippen für den Herbst 2023:

Symetrie: ein Muß

Auch wenn eine geringe Asymetrie der Nase oder der Augen interessant sein kann, gilt für die Lippen: nur symetrische Lippen sind schön. Der Arzt musspenibel darauf achten, gleiche Mengen an Hyauronsäure zu verwenden und eventuelle Asymetrien auszugleichen. Dabei macht es das individuelle Schwellungsverhalten nicht einfacher, denn dadurch kommt die tatsächliche Form erst einige Tage nach Behandlung zum Vorschein. In jedem Fall gilt: es wird so lange behandelt, bis die Lippen symetrisch sind.

Fülle: Full full Lips

Das Lippenrot ist das wichtigste Kennzeichen für die Fülle der Lippen. Im Alter, bei Stress oder Krankheiten wird es kleiner und kehr sich nach innen, die Lippen werden schmaler. Der Trend zu vollen Lippen ist ungebrochen, wobei der Arzt bedenken muss, dass Lippenrot auch Grenzen hat. So muss sichergestellt sein, dass bei der Aussenrotation des Lippenrots weniger gleichmäßige Areale zum Vorchein kommen können und die Mundschleimhaut nicht sichtbar werden darf. Je mehr Lippenrot sichtbar wird, umso mehr Pflege erfordern Lippen, denn die sehr dünne Haut mit den unmittelbar darunterliegenden Gefäßen und wenigen Talgdrüsen kann sich manchmal nicht von alleine befeuchten. Bei der Fülle der Lippen sollte beachtet werden, dass nur die mittleren 2/4 der Lippen von dieser Fülle profitieren. Zur Seite hin läuft eine schöne Lippe schmal aus und zieht in waagerechte Mundwinkel.

Proportion: Oberlippe dominiert

Eine der wichtigsten Veränderungen im ästhetischen Empfinden der Lippen betrifft das Verhältnis zwischen Ober- und Unterlippe. Heute darf die Oberlippe dominieren und damit auch gleich groß, oder geringfügig größer als die Unterlippe sein. Auch hier gilt die Grenze des Schnabels, die vor allem durch die Position des Kinns und die Form der Nase vorgegeben wird.

Konturen: scharfe Kante

Sollen die Lippen selbst füllig und groß sein und dadurch den Eindruck eines weichen Kissens vermitteln, steht der Übergang von Lippenrot auf die Haut des Mundes in einem klaren Kontrast. Der Lippenrand wird wieder mit einem Filler betönt uns kann dabei auch etwas von der Umgebung erhaben sein. Wichtig für die Kontur der Lippen sind außerdem Amorbogen und Mundwinkel. Der Amorbogen soll möglichst geschwungen sein. Dafür müssen die mittleren 2/4 der Oberlippe besonders füllig und die Basis des Amorbogens eher natürlich bleiben. Die Mundwinkel sollen in jedem Fall waagerecht sein.

Technik: tiefer und mehr Hyaluronsäure

Die Technik der Injektion hat sich verändert. Heute wird vor allem die bereits vorhandene Form der Lippe mit einer tiefen Injektion von relativ hochvernetzten (=stabilen) Filler in den Muskel verstärkt. Dafür benötigt der Arzt mehr Material, was auch die Kosten der Behandlung beeinflusst. Hinzu kommt, dass der Patient die tief eingespritzten Filler von innen spüren kann, allerdings mit dem Vorteil, dass diese von außen viel harmonischer als oberflächlich injizierte Filler erscheinen. Das oberflächliche Einbringen von Filler erfolgt eigentlich nur noch am Lippenrand. Diese Technik wird umgangssprachlich als "Russian lips" bezeichnet.

Im Bereich des Amorbogens kann durch den Zusatz von wenig Botox ein größerer Schwung und ein sog. "lip-flip" erreicht werden.

Warum Botox schon im jungen Alter sinnvoll ist

Wed, 06 Sep 2023 12:30:25 GMT

Damit aus Linien gar nicht erst Falten werden

Die Haut der Stirn und des Gesichts ist fest an di großen, darunterliegenden Muskeln fixiert. Bewegt sich der Muskel auch nur einen Millimeter, bewegt sich Haut darüber zwangsläufig mit. Dies geschieht im Gesicht hundertausendfach pro Tag, den unsere Mimik kennt kaum Pausen. Kann unsere Haut diese Bewegungen bis in das Alter von Anfang 20 noch folgenlos mitmachen, fängt sie danach an, sich in leichte Linien zu legen. Dort, an den Knickstellen der Haut, die immer wieder bewegt werden, entwickelt sich langsam, aber sicher die erste Falte. Falten sind, im Unterschied zu den feinen Linien der Haut, relativ statisch und lassen sich nicht mehr so einfach aus der Haut "bügeln". Oft bedarf es langer Zeit, manchmal auch Filler oder sogar einem Lift, um diese Spuren der Zeit wieder zu glätten. Schon allein aus diesem Grund ist es sinnvoll, frühzeitig, also ab Mitte 20 der Entstehung von Falten mit Botox entgegenzuwirken. Hinzu kommt, dass ein junges Gesicht weniger Botox benötigt und die Glow-Wirkung des Medikaments einen Zusatznutzen verspricht.

Darf ein Arzt umsonst behandeln?

Tue, 05 Sep 2023 16:36:41 GMT

Ja, er darf es in bestimmten Fällen

Die Bestimmungen der ärztlichen Berufsordnung können zunächst vermuten lassen, dass die kostenlose Behandlung durch einen Arzt nicht zulässig sei. Dort ist in § 12 Abs. 1 geregelt, dass Ärzte „die Sätze nach der GOÄ nicht in unlauterer Weise unterschreiten“ dürfen. Ferner heisst es in § 12 Abs. 2 aber auch, dass Ärzte Verwandten, Kollegen, deren Angehörigen sowie mittellosen Patienten das Honorar ganz oder teilweise erlassen dürfen.

In unserer Praxis üben wir die Möglichkeit einer pro-bono-Behandlung in ca. 5% der Fälle aus. Patienten, die sich eine (wenn auch niedrige) Rechnung nach GOÄ nicht leisten können, behandeln wir umsonst. Wir kompensieren dies mit dem Honorar aus den regulär versicherten Patienten und behandeln auch ärztliche Kollegen nicht mehr kostenlos. Wir glauben, dass diese Regelung den tatsächlichen Bedürftigkeiten näher kommt. Natürlich sind auch wir nicht vor betrügerischen Schilderungen geschützt, wir haben jedoch in der Praxis den Eindruck, dass die allermeisten Patienten uns ehrlich die finanzielle Situation schildern.

Nasensprays, die heilen

Sun, 27 Aug 2023 09:04:57 GMT

Regenerationsfaktoren für die Stammzellen unserer Nase

Die Schleimhaut und die Schwellkörper der Nase sind bei fast jedem 2. Patienten in der HNO-Heilkunde erkrankt. Meist sind es übermäßige und unregulierte Schwellungen, die zu einer Verstopfung der Nase führen. In solchen Fällen ist meist eine Allergie, eine unspezifische Reaktion z.B. auf Hitze oder Staub, ein Infekt oder eine Störung des zentral gesteuerten Nasenzyklus Schuld. Mit abschwellenden Medikamenten, wie Xylometazolin oder entzündungshemmenden Medikamenten, wie Mometasonfuroat können diese Schwellungen erfolgreich behandelt werden. Kortison-Nasensprays dürfen auch über lange Zeit verabreicht werden und können sogar eine Operation unnötig machen, wenn die Schwellkörper sich wieder verkleinern.

Bei genauerer Betrachtung gibt es jedoch eine zweite Gruppe von Patienten, deren Schleimhaut nicht geschwollen, sondern wie ausgetrocknet erscheint. Etwas komplizierter wird es, weil gleichzeitig eine Schwellung der Nasenmuscheln vorliegen kann. Eine ausgetrocknete Schleimhaut ist degeneriert und kann kaum noch funktionieren: sie produziert zu wenig und zu zähes Sekret, die in der Schleimhaut enthaltenen Sensoren melden falsche Informationen und in Folge erkranken auch die Schleimhäute des Rachens und der Bronchien.

In solchen Fällen haben sich Nasentropfen mit dem Zusatz regenerationsfördernder Proteine, wie Epoetin bewährt. Anstelle einer Drosselung der Blutzufuhr (Xylometazolin) oder einer Unterbrechung der Entzündung und dem Austreiben von Gewebewasser (Kortikoid) setzen die Regenerationsfaktoren (Epoetin u.a.) auf der Ebenen der Stammzelle an und können diese aus einer Art funktioneller "Starre" wieder aufwecken. Gelingt das, so bilden sich aus den Stammzellen wieder neue Strukturen der Schleimhaut, die dem ursprünglichen, in der DNA verankerten Bild entspricht. Damit kann die Normalisierung des Sekretbildung, des Schwellungszustandes, der Reaktions- und Reizschwelle, der sensorischen Signale für das Atem- udn Riechzentrum und den Nasenwiderstand einhergehen. In einer relativ niedrigen Dosierung wird Epoetin einer isotonischen NaCl-Lösung mit Dexpanthenol zugesetzt und 3xtäglich in die Nase gesprüht. In der Auswertung von 80 Patienten verbesserte sich nach 4 Wochen der Mukosa-Score (MUCS) um 34%, der subjektive Symptomscore SNOT um 18%. Eine längere Anwendung verstärkt den Trend. Seit 2021 sind bereits mehr als 150 Anwendungen erfolgt. Eine Bedingung stellt das deutsche Arzneimittelgesetz: da der Arzt individuelle Arzneimittel herstellen, jedoch nicht abgeben darf, muss der Patient zur Behandlung täglich in die Praxis kommen. Das ist jedoch für die meisten Patienten ein hinnehmbarer Aufwand, solange die Schleimhaut eine Chance auf Regeneration hat.

Ihr HNO-Arzt wird Sie auf die Struktur der Nasenschleimhaut ansprechen. Anderenfalls fragen Sie ihn einfach, ob sich an Stelle von abschwellenden Nasentropfen, Kortison-Nasenspray oder eine Operation an den Nasenmuscheln/Nasenseptum/Nasennebenhöhlen noch eine weitere weitere Behandlungsoption findet.

Die individuell durch den Arzt hergestellten Nasensprays werden, wie fast alle Nasensprays, nicht von den Krankenversicherungen erstattet. Allerdings sind die Kosten mit ca. 40 EUR überschaubar. Der Arzt berechnet dabei nur die eingesetzen Materialien. Es bleibt abzuwarten, ob in Zukunft eine regenerationsfördernde Mischung als Nasenspray von einem Pharmaunternehmen als Arzneimittel in den Markt gebracht wird.

Die Störung der Tubenfunktion

Sun, 20 Aug 2023 07:12:21 GMT

Eine häufig übersehene Ursache von Schwerhörigkeit, Tinnitus und Schwindel

Die Ohrtrompete sorgt für eine unterbrechungsfreie Belüftung des Mittelohres und den notwendigen Druckausgleich mit der Umgebung. Funktioniert die Ohrtrompete kurzzeitig -wie z.B. beim schnellen Druckwechsel bei dem Start eines Flugzeugs- nicht, fühlt sich unser Ohr gedämpft an, manchmal kommen Schmerzen hinzu.

Besteht diese Funktionsstörung über längere Zeit manifestiert sich dieser Status: man hört wie unter Wasser, hat das Gefühl einer "Glocke auf dem Kopf". Es kommt -wegen der Dämpfung am Trommelfell- ein Ohrgeräusch hinzu. Einige Patienten berichten über ein unsicheres Gefühl und Schwindel, welches sich wiederum mit den Drucksensoren im Mittelohr erklärt.

Die Symptome können Arzt und Patient in die Irre leiten, zumal eine Belüftungsstörung gar nicht so einfach zu erkennen ist. ZUnächst ist das Trommelfell nur leicht eingezogen, was sich am Rand des dünnen Häutchens und am Spiegelreflex bemerkbar macht. Hier hilft heute eine Bildmustererkennung in Kombination mit einer endoskopischen Untersuchung. Die Therapie ist wiederum einfach: abschwellende Nasentropfen und ein wiederholter "erzwungener" Druckausgleich beheben die Symptome innerhalb weniger Tage. Nur selten ist eine weiterführende Behandlung der Nasenschleimhaut, der Nasennebenhöhlen; das Einlegen eines Paukenröhrchens oder eine Erweiterung der Ohrtrompete mit einem Ballon erforderlich.

Gibt es eine medikamentöse Alternative zur Adenotomie?

Sat, 29 Jul 2023 14:53:03 GMT

Die Rachenmandel-OP (Adenotomie) auf dem Prüfstand

Die chirurgische Verkleinerung der Rachenmandel, auch Adenotomie oder Polypenoperation beim Kind, ist einer häufigsten Eingriffe im Kindesalter überhaupt. Der Grund für den Eingriff ist die vergrößerte Rachenmandel (=Adenoid = Polypen im Kindesalter), die im Bereich des Nasenrachens (=in der Tiefe der Nase der Übergang zum Rachen) die Nasenatmung und die Belüftung des Ohres erschwert. Folge sind Infektneigung, Mundatmung und Schnarchen, Schwerhörigkeit durch eine Belüftungsstörung des Mittelohres, Sprachentwicklungsverzögerungen. Das adenoide Gewebe ist weich und erinnert an lymphatisches Gewebe, zu dem es gehört. Die Abtragung erfolgt mit einem halbstumpfen Instrument in Vollnarkose über den Mund. Der Eingriff ist sicher und fast immer erfolgreich. Die Adenotomie muss in ca. 20% der Fälle wiederholt werden, bevor das Wachstum des Kindes und die Entwicklung des Immunsystems die Rachenmandel schrumpfen lässt.

Trotz dieser Fakten ist es für die Eltern immer wieder eine berechtigte Frage, ob wirklich eine Operation in Vollnarkose der einzige Weg ist. Von ärztlicher Seite sind insbesondere die Wirkungen von kortisonhaltigen Nasensprays Anlass, über Alternativen oder ergänzende Behandlungen nachzudenken. Zumal die modernen topischen Kortikoide bei richtiger Anwendung auch im Kleinkindesalter quasi nebenwirkungsfrei sind.

Kortisonhaltige Nasensprays wie Mometason führen zu einem Abschwellen der Schleimhaut in der Nase und schaffen damit zusätzlichen Platz für eine Nasenatmung, welche durch die Adenotomie nicht zu erreichen ist. Es schein jedoch auch eine direkte Wirkung auf das Rachenmandelgewebe zu geben. Inzwischen existieren neben den eigenen Erfahrungen in den Sprechstunden auch zahlreiche Studien - besonders viele der Studien stammen von unabhängigen Teams aus Asien; erste Arbeiten sind bereits in den 1990er Jahren erschienen; besonders viele Arbeiten stammen von Kinderärzten und nicht von HNO-Ärzten -, die einen postiven Effekt von Mometason-Nasenspray die "adenoide Symptomatik" nachweisen.

Als Konsequenz ist die Gabe eines kortisonhaltigen Nasensprays bei mittelgradiger Symptomatik einer vergrößerten Rachenmandel in den ACQUA-Med-Handbüchern inzwischen als konservativer Therapieversuch vor einer OP-Indikation vorgeschrieben. Bei starker Symptomatik ist die nicht-chirurgische Behandlung mit Mometason-Nasenspray als Therapieversuch über 3 Wochen in Abstimmung mit den Eltern zulässig.

Es könnte also sein, dass in Zukunft weniger (Klein-)kinder eine Vollnarkose und einen chirurgischen Eingriff über sich ergehen lassen müssen. Die Ergebnisse der kommenden 24 Monate werden über den Bestand der Handbuchanpassungen entscheiden.

Auswahl der Studien zum Thema medikamentöse Behandlung von Adenoiden als Alternative zur Adenotomie (AT):

Chohan A, Lal A, Chohan K, Chakravarti A, Gomber S. Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials on the role of mometasone in adenoid hypertrophy in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2015 Oct;79(10):1599-608. doi: 10.1016/j.ijporl.2015.07.009. Epub 2015 Jul 13. PMID: 26235732.
Zhang L, Mendoza-Sassi RA, César JA, Chadha NK. Intranasal corticosteroids for nasal airway obstruction in children with moderate to severe adenoidal hypertrophy. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jul 16;2008(3):CD006286. doi: 10.1002/14651858.CD006286.pub2. PMID: 18646145; PMCID: PMC8923350.
Demain JG, Goetz DW. Pediatric adenoidal hypertrophy and nasal airway obstruction: reduction with aqueous nasal beclomethasone. Pediatrics. 1995 Mar;95(3):355-64. PMID: 7862473.
Berlucchi M, Valetti L, Parrinello G, Nicolai P. Long-term follow-up of children undergoing topical intranasal steroid therapy for adenoidal hypertrophy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2008 Aug;72(8):1171-5. doi: 10.1016/j.ijporl.2008.04.001. Epub 2008 May 21. PMID: 18499270.
Chadha NK, Zhang L, Mendoza-Sassi RA, César JA. Using nasal steroids to treat nasal obstruction caused by adenoid hypertrophy: does it work? Otolaryngol Head Neck Surg. 2009 Feb;140(2):139-47. doi: 10.1016/j.otohns.2008.11.008. PMID: 19201278.
Chohan A, Lal A, Chohan K, Chakravarti A, Gomber S. Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials on the role of mometasone in adenoid hypertrophy in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2015 Oct;79(10):1599-608. doi: 10.1016/j.ijporl.2015.07.009. Epub 2015 Jul 13. PMID: 26235732.
Bhargava R, Chakravarti A. A double-blind randomized placebo-controlled trial of topical intranasal mometasone furoate nasal spray in children of adenoidal hypertrophy with otitis media with effusion. Am J Otolaryngol. 2014 Nov-Dec;35(6):766-70. doi: 10.1016/j.amjoto.2014.06.006. Epub 2014 Jun 20. PMID: 25151658.

Warum das System der GKV-Medizin falsch ist

Tue, 18 Jul 2023 09:54:07 GMT

... weil es alle Beteiligte mit dem Gefühl zurücklässt, dass man mit etwas Mut ein viel besseres Ergebnis für so viel Geld verdient hätte

Die Leistungen eines ambulant tätigen Arztes bei einem gesetzlich versicherten Patienten werden seit jeher auf der Basis eines Einheitlichen Berechnungsmaßstabes (EBM) und über die Kassenärztliche Vereinigung mit den Krankenkassen abgerechnet. Hier folgt eine Einschätzung dieses Systems nach mehr als 15 Jahren Erfahrungen als betroffener Kassenarzt und Leiter mehrerer Praxen.

Der Patient weiß nicht, auf was er sich und seine Gesundheit einlässt

Der Patient zahlt seinen gesetzlich festgelegten Krankenkassenbeitrag, derzeit 14,6% seines Einkommens. Mit diesen hohen Ausgaben darf der Patient erwarten, jederzeit die beste medizinische Behandlung zu erhalten. In der Praxis jedoch spürt der Patient ein Unterangebot an verfügbaren Terminen . Er kann sich die Praxis kaum aussuchen, sondern muss nehmen, was er bekommt. Dabei spürt er auch, dass er als Patient -zumindest wirtschaftlich- wenig interessant erscheint. Allein die Hinweise auf gesonderte Termine für privat versicherte Patienten und Selbstzahler lassen diesen Eindruck entstehen. Wird der Patient behandelt, so bleiben die durchgeführten, vor allem aber die später abgerechneten Leistungen für ihn intransparent . Er könnte eine Patientenquittung anfordern, aber aus irgendeinem Grund gilt hier im digitalen Zeitalter immer noch die Aktivregel. Der GKV-Patient kann also nur ahnen, was die Untersuchung kostet bzw. wieviel der Arzt dafür erhält. So kommt es entweder zu der Vermutung, dass die Leistungen des Arztes scheinbar ausreichend gedeckt sind, denn sonst würde der Arzt ja nicht behandeln. Oder aber, dass die Leistungen nichts kosten und damit auch nichts wert sein können. Beides ist jedoch falsch. Der Arzt ist stattdessen gezwungen, seine Leistungen in kürzest möglicher Zeit, oder weniger, zu erbringen. Der Arzt kann gar nicht anders, als bestimmte Leistungen, sofern es die Regularien erlauben, bei jedem möglichen und unmöglichen Gelegenheit zu wiederholen, ganz losgelöst, ob diese immer Sinn ergeben.

Der Arzt rennt in einem Hamsterrad

Denn, der Arzt leidet an einer chronischen Unterfinanzierung seiner Leistungen. Es ist bereits so viel zu den, teils absurden, aber fast immer unpassenden Kalkulationen der Leistungen geschrieben und gesagt worden, dass eine erneute Darlegung unnötig ist. Es sei nur auf die oben angeführte Tabelle mit 3 häufigen Leistungen aus dem Fachgebiet HNO verwiesen. Die Grundlagen dieser Berechnungen sind einfach nachvollziehbar: Es sind die Brutto-Gehaltskosten eines Arztes von EUR 120 und einer medizinischen Mitarbeiterin von EUR 30 angenommen. Die benötigte Zeit, der sonstige Aufwand und die Budgetabzüge sind sehr zurückhaltend angenommen. Trotzdem kommt bei jeder Kalkulation ein kräftiges Minus heraus. Wie kann das sein? Wie kann ein Arzt eine Leistung anbieten, wie z.B. die Hörprüfung, bei der er trotz des Ansatzes von nur 5 Minuten Zeit für Einführung und Auswertung 3 EUR Verlust macht? Und dies nicht nur als Ausnahme, sondern im Regelfall, also immer und immer wieder? Die Antwort ist nicht ganz einfach: zum einen verzichten viele Ärzte auf einen angemessenen Anteil am Honorar . Wenn der Arzt beispielsweise seinen Einsatz nur mit der Hälfte des Honorars, also EUR 60 pro Stunde bewertet, kommt ein knappes Plus von EUR 1,94 für diese (nicht ganz einfach durchzuführende und zu interpretierende) Untersuchung heraus. Des Weiteren müssen Ärzte an der Vergütung der Mitarbeiter sparen , was dazu führt, dass heute immer weniger qualifizierte Mitarbeiter in Arztpraxen tätig sind. Die beitragsfinanzierten Werbekampagnen der staatlich subventionierten Krankenhäuser mit höheren Tariflöhnen und Startprämien beschleunigen diese Entwicklung. Die Investitionen in Technik für Untersuchungen, die keinen (oder einen negativen) Ertrag hat, wird zurückgestellt. In der Folge gibt es wohl kaum einen sicherheitskritischen Industriebereich in Deutschland mit einer dermaßen systematisch veralteten Gerätetechnik und/oder dem Einsatz ungenügend geprüfter und teils nicht zugelassener Consumer-Technik. Dies hat Folgen für die Hersteller, die sich aus den wenig lukrativen Markt der ambulanten, GKV-finanzierten Medizin zurückziehen. Schließlich, und hier wird es spekulativ, können nur sehr hohe Behandlungszahlen mit entsprechend niedrigen Behandlungszeiten und möglichst zahlreichen abrechnungsfähigen Leistungen dazu führen, dass die Behandlung doch noch kostendeckend bzw. gewinnbringend ist. Fakt ist, dass die GOP-Häufigkeit, also die Abrechnung bestimmter Leistungspositionen pro Patienten und Quartal nach der Übernahme der Leistungsabrechnung in eine zentrale professionelle Abteilung mit einem Vier-Augenprinzip und automatisierten Plausibilitätskontrollen deutlich unter den Häufigkeiten der Fachgruppe liegt. Ob dies daran liegt, dass alleinkämpfende Ärzte deutlich schneller in der Durchführung (der ohnehin knapp kalkulierten) Behandlungen sind; oder ob diese Ärzte besonders viel mehr komplizierte Fälle mit entsprechendem Aufwand behandeln, mag dahingestellt sein. Man könnte jedoch annehmen, dass ein System, dass einerseits Leistungen beinahe schon unmoralisch schlecht vergütet und gleichzeitig den Ansatz von Leistungen mit beinahe unendlichem Vertrauen dem Leistungserbringer überlässt, zu Unregelmäßigkeiten führt. Um es klar zu sagen: die Ärzte sind nicht die Verursacher, sondern die Leidtragenden des Systems, welches nach dem Grundsatz funktioniert, dass eine planwirtschaftliche Struktur sich so lange eigene Regeln schafft, bis niemand mehr in diesem System tätig sein kann, ohne diese Regeln zu verletzen . Und damit eine gegenseitige Abhängigkeit resultiert, die eine Änderung des Systems unmöglich macht.

Systemkonformität belohnen, Leistungsorientierung bestrafen

Um es etwas anschaulicher zu machen: Das KV-System, die von den gesetzlichen Krankenkassen bereit gestellten Milliarden an Honorar zwischen den Ärzten zu verteilen, sieht im Prinzip ein Leistungsversprechen der 1970er Jahre vor: der einzelne Arzt mit einer Praxis, einer Wochenarbeitszeit von 30h und etwa 6 Wochen Praxisurlaub pro Jahr. Bereitschaftsdienste, Wochenenden und Feiertag werden von den ebenfalls subventionierten Krankenhäusern erbracht. Alle Grenzen der Vergütung, die sogenannten Budgets beziehen sich noch immer auf diese Grundlagen, obwohl diese bereits vor 50 Jahren den Patienten kaum beachtet haben. Kommt heute ein Schichtmanager eines „Medizinischen Versorgungszentrums“, noch ein Kunstbegriff der Politik und Selbstverwaltung, zu dem Schluss, dass er einen Arzt vom Standort A zum Standort B versetzten müsste, um die Patienten zu versorgen, so begeht er damit pro forma Beihilfe zum Abrechnungsbetrug. Denn der Vertragsarzt darf strikt nur an dem Standort eingesetzt werden, an dem er angemeldet ist. Kurzfristige, oder gar unbürokratische Ausnahmen sind nicht vorgesehen. Beschließen Ärzte eines MVZ gemeinsam, die chirurgisch versorgten Patienten nicht nur zu den Sprechstunden, sondern auch nachts und am Wochenende zu versorgen, so gelangen sie gleich doppelt in Konflikt mit dem „KV organisierten Notdienst“ und dem staatlichen Bettenplan. Im besten Fall dürfen sie die Leistungen umsonst erbringen, im schlimmsten Fall drohen Regresse und der Verlust der gesamten Abrechnung, sollte der Patient z.B. eine Nacht in der „ambulanten“ Klinik verbringen. All diese und ähnliche „Verstöße“ werden mit großer Aufmerksamkeit durch diverse Aufsichtsbehörden, die meisten davon in ärztlicher Eigenverwaltung, geahndet und münden nicht selten in dem schwerwiegenden Vorwurf des Abrechnungsbetruges. Die tagtäglichen Auffälligkeiten, nachdem wir in Deutschland z.B. mehr als 5x so viel Hörprüfungen, 3x so viel Allergietests oder 2 x so viel Arztbesuche wie in vergleichbar entwickelten Ländern mit anderen Gesundheitssystemen benötigen, werden hingegen systematisch toleriert.

Die Krankenkassen haben den Arzt längst aus den Augen verloren

Die Entkopplung des Arztes von der Krankenversicherung war in dem Vor-Digital-Zeitalter sicherlich notwendig. Heute führt sie dazu, dass die Krankenkassenmanager selbst beim besten Willen und Absichten für die ambulante Versorgung ihrer Versicherten gar keine andere Wahl haben, als mit dem Koloss Kassenärztliche Vereinigung zu verhandeln. Hier werden praktische ärztliche und medizinische Leistungen schnell in Fachgruppen, Pauschalen, Budgets, Zu- und Abschläge, Regelleistungsvolumina, Qualitätsbezogene Zusatzvolumina, Honorarverteilungsmassstäbe u.v.m. zu einem völlig unübersichtlichen System , welches selbst Profis längst überfordert. Hinter vorgehaltener Hand weiß jeder Beteiligte, dass sich Auswirkungen von einzelnen Veränderungen, wie z.B. die jüngste "Entbudgetierung" der Kinderärzte kaum mehr vorhersehbare Folgen für das Gesamtsystem hat. Die Krankenkassen leiden also auch unter den negativen Folgen der Selbstverwaltung, die nicht nur die Verteilung des Honorars, sondern auch das Qualitätsmanagement mit eigenen Protagonisten zu leisten vorgibt. Und dabei natürlich versagen muss.

Das System steht dem Arztberuf entgegen

Das geschilderte System ist ein Ergebnis von mehr als 10 Generationen Ärzten, Politikern, Krankenkassen und Patienten. Das System steht dem Arztberuf entgegen. Arzt sein bedeutet, für die Sicherheit und die Gesundheit des Patienten da sein zu dürfen. Wie bei einem Airline-Piloten soll das darum geschaffene System dafür sorgen, dass er diese Aufgabe möglichst ungestört und abseits von fehlerhaften Anreizen absolviert. Das System der GKV-Vergütung in der ambulanten Medizin stellt das Gegenteil dar : Ärzte sind quasi Angestellte eines Systems, dass mit falschen Annahmen eine realistische Kalkulation unmöglich macht, Fehlanreize zu unnötigen Untersuchungen setzt, sinnvolle Untersuchungen unmöglich macht, Qualität nicht fördert, Wettbewerb verhindert, Innovationen verhindert, wenn sie nicht aus dem System selbst kämen. Ein System, dass sich mit einem monströsen Verwaltungsapparat und unzähligen Funktionären selbst verwaltet und immer weiter vergrößert. Ein System, dass alle Beteiligten unzufrieden und mit dem Gefühl zurücklässt, dass man mit etwas Mut ein viel besseres Ergebnis für so viel Geld verdient hätte.

Cloud Computing Compliance Criteria Catalogue (C5)

Sun, 16 Jul 2023 09:17:28 GMT

Ein wichtiger Schritt für die Verlagerung von Patientendaten in das Internet

Der Kriterienkatalog C5 (Cloud Computing Compliance Criteria Catalogue) spezifiziert Mindestanforderungen an sicheres Cloud Computing und richtet sich in erster Linie an professionelle Cloud-Anbieter, deren Prüfer und Kunden. In der letzten Zeit, unter anderem beschleunigt durch die Pandemie, sind viele Unternehmen in die Cloud gewechselt. Das Home Office und Hybrid Work bieten jedoch neue Schwachstellen für Cyberkriminelle. Mit dem Run auf die Cloud, einer Fülle von Anbietern sowie dem damit verbundenen Zeit- und Kostendruck ist so mancher Sicherheitsaspekt auf der Strecke geblieben. Die vielen verschiedenen Anbieter und Lösungen führen zu einer hohen Komplexität. Um Firmen Entscheidungshilfen zu bieten, hat das Bundesamtes für Sicherheit in der Informationstechnik (BSI) den C5-Kriterienkatalog erstellt. Werden die Kriterien erfüllt und dies in einem unabhängigen Audit belegt, so erhält der IT-Security-Anbieter und ausgewählte Lösungen ein C5-Testat.

Die 5 „Cs“ stehen für Cloud, Computing, Compliance, Criteria und Catalogue. Das C5-Testat zeigt Kunden, dass es sich um einen vertrauensvollen und verlässlichen Anbieter, beziehungsweise Lösung, handelt. Im Umkehrschluss bedeutet das für Kunden, dass sie die angebotenen Cloud-Dienste auch Compliance-konform nutzen können.

Der Anbieter Doctolib, mit dem ACQUA Med exklusiv im Bereich Patientenkommunikation zusammenarbeitet, hat jetzt das renommierte C5-Testat 2 für Cloud-Anwendungen nach dem Kriterienkatalog des Bundesamtes für Sicherheit in der Informationstechnik (BSI) erfolgreich abgeschlossen. Der Kriterienkatalog legt mehr als 120 Sicherheitsmaßnahmen u.a. in den Bereichen physische Sicherheit, Netzwerksicherheit, System- und Anwendungssicherheit fest, die von unabhängigen Dritten überprüft werden. Der Attestierungsbericht bestätigt, dass Doctolib alle anwendbaren C5-Basisanforderungen vollständig erfüllt und keine Abweichungen festgestellt wurden.

Wie alltägliche Medizin effizienter sein könnte

Sat, 15 Jul 2023 07:14:56 GMT

Eine symptombezogene Vergütung wäre ein Ansporn für Alle

Die ärztliche Gebührenordnung und das Berufsrecht lassen eine pauschale oder kostenlose Abrechnung nicht zu. Vereinbart man trotzdem mit dem GKV-Patienten eine Behandlungspauschale, so können interessante Folgen entstehen. Angenommen, für die Behandlung einer ausgeprägten Gehörgangsentzündung würde mit einem Patienten eine Selbstzahlerleistung von EUR 50 verabredet, so könnte Folgendes resultieren:

Der Arzt fühlt seine Arbeit, und sei es nur die mikroskopische Reinigung des Gehörgangs und die Einlage einer Salbentamponade gewürdigt. Seine Leistung würde vergleichsweise wie ähnlich spezialisierte Berufe bezahlt. Er müsste keine Abrechnung über Dritte (KV) einreichen und auf von Dritten festgelegte Budgets hoffen. Er hätte den Erlös seiner Arbeit unmittelbar zur Verfügung und müsste nicht auf Abschlagszahlungen und Restzahlungen warten.
Der Arzt wird daran interessiert sein, dem Patienten eine angemessene Leistung zu bieten. Der direkte Zusammenhang zwischen Leistung und Gegenleistung wird dafür sorgen, dass der Arzt als Dienstleister motiviert sinnvolle Behandlungsschritte unternimmt und dem Patienten erläutert.
Der Arzt wird daran interssiert sein, die Behandlung in guter Qualität in möglichst kurzer Zeit und ohne unnötigen Aufwand zu erledigen. Denn eine Wiedervorstellung ist in der Behandlungspauschale enthalten.
Der Patient wird die Leistung des Arztes besser einschätzen. Es ist sogar möglich, dass er überrascht ist und von höheren Preisen ausgegangen ist. Viele GKV-Patienten vermuten sehr viel höhere Erstattungssätze oder gehen von falschen Voraussetzungen aus, z.B. dass die Personal- oder Praxiskosten von den Krankenkassen übernommen würden.
Die Transparenz von Leistung und Gegenleistung erzeugt ein gegenseitiges Vertrauen, welches durch intransparente Abrechnungen an die GKV verloren gehen kann.
Die Patienten könnten die Leistungsabrechnung zur (anteiligen) Erstattung bei der Krankenkasse einreichen.
Bei Patienten, die sich die Behandlung nicht leisten können, kann der Arzt auf die Bezahlung verzichten und so aus freien Stücken einen finanziellen Ausgleich schaffen.

Bei diesen Annahmen handelt es sich um Überlegungen, die auf Grund der standespolitischen Vorgaben nicht umsetzbar sind. Dabei ist es längst nicht mehr die "Poliik", sondern es sind die ärztlichen Verwaltungen und Funktionäre, die das bestehende System immer komplizierter und planwirtschaftlicher machen. Die Interessen, das System zu erhalten sind dabei so mächtig, dass ein Systemwechsel aussichtslos erscheint.

Was kann aus dem OP-Video alles herausgelesen werden?

Sat, 08 Jul 2023 09:20:13 GMT

Intelligente Copiloten für den HNO-Chirurg

Bilder und Videos enthalten viel mehr Informationen, als sie ein Chirurg verarbeiten kann. Er muss sich zwangsläufig in einen "Tunnel der vorrangig relevanten Informationen" begeben, um mit dem ihm zur Verfügung stehenden Möglichkeiten die Operation zu absolvieren. Doch, je besser die Qualität der Kamerassysteme wird, umso mehr Informationen drohen, verloren zu gehen.

Mit Enhanced Cockpit Data Assistance (ECDA) haben wir seit dem Jahr 2020 einige Pilotprojekte umgesetzt, die dem chirurgischen Team dabei helfen sollen, die Operation sicher, schonend und möglichst schnell zu absolvieren. So kann das System beispielsweise die typische Textur der knöchernen Schädelbasis am Dach der Siebbeinzellen in den Nasennebenhöhlen erkennen und Alarm schlagen. Denn, wenn der Chirurg diese Struktur erreicht, muss er die Präparation stoppen, um die dahinterliegende Hirnhaut nicht zu verletzen. Im Idealfall verbindet sich diese Information mit den Ortskoordinaten des Instrumentennavigationssystems, welches ebenfalls einen ständigen Abgleich zwischen der Position der Spitze des Instruments und der zuvor definierten Grenze zum Hirn vornimmt. So resultiert eine dreifache Sicherheit, die mit dem Wissen und der Erfahrung des chirurgischen Teams ergänzt wird. Eine ähnliche Anwendung haben wir für die Erkennung des Gesichtsnervens bei der Operation im Felsenbein (Mastoidektomie) umgesetzt. Dabei hilft die Erkennung nicht nur durch einen Hinweis, sondern -bei Unterschreiten einer Distanz- auch durch einen Alarm.

Interessant sind auch die Ergebnisse der automatischen Blutungswarnung . Zahlreiche Hinweise im Video lassen während der Operation der Nasennebenhöhlen voraussagen, dass es mit hoher Wahrscheinlichkeit in den nächsten Minuten zu einer Blutung kommt. So ist beispielsweise die Summe der Verletzung kleiner Kapillaren ein solches Indiz, aber auch der parallel ansteigende Blutdruck. Das ECDA kann dem Operateur helfen, sich auf solche Situationen einzustellen und beispielsweise blutstillende Maßnahmen vorzunehmen oder vorzubereiten.

Die Bildmustererkennung basiert auf maschinellem Lernen. Mit jedem zusätzlichen Zyklus einer Klassifikation wird das System genauer. Die steigende Rechenleistung erlaubt zudem eine Analyse in quasi Echtzeit. Es sieht alles danach aus, dass ein intelligenter Mitbeobachter in Zukunft seine Augen auch dort haben wird, wo der Operateur und das chirurgische Team überfordert wären.

Wie sieht die Abrechnung des Arztes aus?

Thu, 06 Jul 2023 09:23:57 GMT

Eine Gebührenordnung aus dem Jahr 1982

Die Leistungen eines guten Arztes sind eigentlich unbezahlbar. Um es trotzdem fassbar zu machen, gibt es eine Gebührenordnung, die im wesentlichen im Jahr 1982 erstellt worden ist und seit Jahren auf einen Nachfolger wartet. Das bedeutet auch, dass die Leistungspositionen vor mehr als 40 Jahren in diese Gebührenordnung aufgenommen sind und heute teilweise wie aus einem Museum stammen. So ist die Diaphanoskopie, als das Licht- und Schattenspiel der Nasennebenhöhlen oder die Galvanokaustik, also die Behandlung der Nase mit Glühitze eher furchteinflössend als sinnvoll. Das bedeutet aber auch, dass die Bewertungen dieser Leistungen im wesentlichen aus dem Jahr 1982 stammen und die wesentliche Anpassung in der Umrechnung von DM in EUR bestand.

Grundsätzlich besteht die Abrechnung nach GOÄ aus Leistungspositionen , die möglichst transparent den Leistungsinhalt beschreiben. Da alle diese Positionen mit einem Code versehen sind, steht es dem Arzt frei, die Leistungen in besser verständlichen Worten zu beschreiben, solange der ursprüngliche Leistungsinhalt erfüllt ist. Findet sich für eine moderne Leitsung keine Leistungsziffer, muss der Arzt eine Analogziffer bilden. Dazu nutzt er eine vorhandene Ziffer, die dem Aufwand der Leistung nahe kommt und kennzeichnet diese entsprechend. Von ganz entscheidender Bedeutung sind die Steigerungsfaktoren , welche die Schwierigkeit und den Zeitaufwand der einzelnen Leistung sowie die Umstände bei der Ausführung nach "...billigem Ermessen" abbilden sollen. Aus irgendeinem Grund hat sich der Faktor 2.3 als "mittlere" Steigerung eingebürgert. Der Arzt ist aber frei, von dieser Steigerung in Absprache mit seinem Patienten abzuweichen. ACQUA Med nutzt diese Möglichkeit, im gesetzlich versicherten Patienten den Zugang zu den Privatsprechstunden zu ermöglichen und dabei Kosten von mehr als EUR 50 zu vermeiden.

Rechnungen des Arztes sollten möglichst sofort bezahlt werden. Privat versicherte Patienten reichen die Rechnungen zeitgleich bei der Versicherung ein und bekommen die Summe in den allermeisten Fällen vollständig erstattet. Gesetzlich versicherte Patienten haben keine Möglichkeit, die (eigentlich sehr günstigen) Abrechnungen nach GOÄ erstattet zu bekommen. Der Gesetzgeber schließt dies ausdrücklich aus.

Ein guter Arzt verzichtet auf regressanfällige Abrechnungen und das damit verbundene Risiko, dem Patienten auf Kosten sitzen zu lassen, die er im Vorfeld nicht kannte. Die Rechnungen von ACQUA Med umfassen einen Überblick über alle relevanten Abrechnungspositionen. So hat der Patient einen Überblick über die möglichen und tatsächlichen Leistungen. Da viele Untersuchungen, z.B. die Nasendurchflussmessung heute nahezu unbemerkt mit Kombinationsinstrumenten durchgeführt werden, sind diese gesondert erwähnt und erklärt. Steigerungsfaktoren sollen nicht mit besonderer technischer Ausstattung begründet werden , auch wenn diese Regelung im wahrsten Sinne schmerzhaft sein kann. Die besonders schonenden Verfahren, wie Miniaturendoskope, Kontaktendoskope, Navigationssystem oder Assistenzsysteme sind weniger schmerzhaft und häufig effizienter. Die damit verbunden Kosten dürfen sich jedoch nicht in der Abrechnung wieder finden.

Kontaktendoskopie

Tue, 04 Jul 2023 06:25:06 GMT

Der Blick unter die Oberfläche von Haut und Schleimhaut

Die Kontaktendoskopie erlaubt mit Hilfe eines speziellen Endoskops und unter direktem Kontakt mit der Oberfläche einen Blick bis zu 1 mm unter die Oberfläche. Auch wenn diese Eindringtiefe zunächst nicht groß erscheint, liegen in dieser Region wichtige Strukturen, wie Gefäße, Nerven, Drüsen und die spezielle Schichtung der oberflächlichen Zellen, die viel über die Struktur und die Gesundheit des Organs verraten. Dieses Bild von der Stimmlippe zeigt den Aufbau der Kapillaren, welche die Oberfläche der hoch beanspruchten Schleimhaut mit Sauerstoff versorgen. Der Arzt kann daraus Rückschlüsse auf die Funktion und Strapazierfähigkeit der Stimme ziehen. Außerdem geben Schichtungsstörungen einen frühen Hinweis auf die Entstehung von Tumore.

Diese Bilder sind in Zusammenarbeit mit KARL STORZ Endoskope Tuttlingen entstanden.

https://www.karlstorz.com

Wenn Knochen den Gehörgang versperrt

Fri, 30 Jun 2023 09:46:39 GMT

Exostosen sind ein gutgemeinter Schutz, der aber mehr Probleme als Nutzen bietet

Der knöcherne Gehörgang reagiert auf wiederkehrende Kälte und/oder Wasser mit einer Wucherung. So versucht unser Körper möglicherweise, das empfindliche Mittelohr und Trommelfell zu schützen. Leider kommt es dadurch zu einer zunehmenden Einengung des Gehörgangs, die mit einer Entzündung und/oder verstopfenden Ohrenschmalz einhergeht. Das Abtragen der Exostosen erfolgt in einer Operation in Vollnarkose. Dabei wird der überschüssige Knochen mit einer Diamant-Fräse vorsichtig abgetragen und die darüber bedeckende Haut geschont. Es resultiert ein wieder normal weiter Gehörgang, der in den meisten Fällen wieder völlig normal funktioniert. Der Patient kann die Klinik nach dem Eingriff meist am selben Tag verlassen. Der Eingriff wird von den Krankenversicherungen übernommen,

Mit Elektroden wieder hören

Fri, 30 Jun 2023 08:44:29 GMT

Das Cochlea Implatat

Eine Ertaubung des Innenohres ist nicht zu heilen... eigentlich. Denn, seit der Erfindung des Cochlea Implantats ist es möglich, mit einem winzigen Draht, der wiederum ca. 30 Elektroden enthält, den Hörnerv direkt anzusprechen. Ein Mini-Computer, der an ein Hörgerät erinnert, kodiert die Umgebungsgeräusche so, dass der Hörnerv mit diesen Signalen etwas anfangen kann. So entsteht ein Ersatzhören, das dem Patienten ermöglicht, wieder zu kommunizieren. Die Operation selbst ist heute ein Eingriff von ca. 2 h, der Patient kann die Klinik nach wenigen Stunden wieder verlassen. Es schließt sich ein Hörtraining an, dass zwischen wenigen Wochen und 2 Jahren in Anspruch nehmen kann. Die Kosten für die gesamte Versorgung werden von den Krankenversicherungen getragen.

Anzahl der ambulant eingesetzten und rehabilitierten Cochlea Implantate seit 2017

Wie kann ein Mittelohr repariert werden?

Wed, 28 Jun 2023 15:18:37 GMT

Tympanoplastik Typ III

Das Mittelohr enthält die Gehörknöchelchen, welche den Schall vom Trommelfell auf das Innenohr übertragen und dabei verstärken. Wenn diese Knöchelchen defekt sind, werden sie mit einem winzigen Implantat aus Titan repariert. Diese zwischen 1-3 mm kleinen Prothesen können die Schallübertragung wiederherstellen und lebenslang im Mittelohr verbleiben. Der Patient merkt kaum einen Unterschied zum natürlichen Hören. Der Eingriff erfordert nur einen kleinen Zugang über das Trommelfell oder hinter dem Ohr, dauert ca. 30 Minuten und wird in Vollnarkose durchgeführt. Der Patient kann die Klinik am gleichen Tag wieder verlassen. Der Eingriff kostet einschließlich des Implantats und der Narkose ca. 1.500 Euro und wird von den Krankenversicherungen übernommen.

Bildmustererkennung in der Nase

Wed, 28 Jun 2023 13:31:37 GMT

Verlässlichere Diagnosen von Nah und Fern

Die Nasenschleimhaut steckt voller Informationen. Wie gut ist die Durchblutung? Sind genügend Schleimdrüsen vorhanden? Wie sieht es mit den besonders empfindlichen serösen Drüsen aus, die den dünnflüssigen Anteil des Schleims produzieren? Ist die Schleimhaut genügend mit Gewebewasser versorgt? Ist das Gefäßbild harmonisch?

Diese und noch viel mehr Informationen kann der Untersucher bei einem Blick mit dem Endoskop erkennen. Um die Informationen zu sortieren, haben wir in den vergangenen Jahren den Mucosa-Score entwickelt. Mit Werten zwischen 0 (optimal) und 25 (schwere Schädigung) kann das optische Bild der Schleimhaut zusammengefasst werden.

Die Beurteilung durch den menschlichen Untersucher bleibt trotzdem fehleranfällig. Nach 30 Untersuchungen am Tag ist es beispielsweise ganz natürlich, dass der Arzt nicht mehr so konzentriert ist und ihm bei der Beurteilung Fehler unterlaufen.

Deshalb setzen wir seit mehr als 2 Jahren auf Verfahren der Bildmustererkennung. Dabei lernt ein Computer durch Beobachtung der Entscheidungen von Ärzten, wie diese die Schleimhaut beurteilen. Nach Hunderten von solchen Bildern und Mucosascores kann das Programm dann eigene Klassifikationen vornehmen. Diese werden anfangs sämtlich durch den Arzt kontrolliert, bis sich dieser nach und nach auf das Ergebnis verlassen kann. Die Genauigkeit der Klassifikation ist nämlich in der Kontrolle durch einen erfahrenen, ausgeruhten und motivierten menschlichen Gutachter bei mehr als 96%. Demgegenüber steht ein Korrekturbedarf bei der Klassifikation durch den Arzt in der normalen Sprechstunde von 37%. Das bedeutet, dass in den kleineren Gruppen von Patienten bereits zu Beginn des Einsatzes der Technologie die Maschine zu 96% richtig und der Mensch nur zu 63% richtig bewertet.

Auf der Grundlage dieser vielversprechenden Ergebnisse setzen wir Bildmusteranalysen regelmäßig in der Nase, aber auch am Trommelfell, den Stimmlippen und im Rachen ein. Dabei soll der Computer nicht alleine klassifizieren, er kann jedoch ein wichtiger Partner für den Mediziner sein und ihn gleichzeitig um monotone und fehlerbehaftete Arbeiten erleichtern. Tatsächlich öffnen diese Verfahren auch neue Möglichkeiten in der Telemedizin. So können erste Einschätzungen, z.B. zur Art des Nasensekrets oder der geröteten Gaumenmandeln zukünftig auch ohne Arzt erledigt werden. Die sichere Beurteilung von Haut und deren krebsverdächtigen Arealen oder die Auswertung von Röntgen-Untersuchungen der Brust mit dem Computer lassen noch viel Potential für die zukünftige Anwendung von Computer-Aided-Diagnosis vermuten.

Ein Ruf nach einem neuen Typus Arzt

Mon, 19 Jun 2023 14:12:59 GMT

Der Anspruch an den Arzt verändert sich. Im „vor-Internet-Zeitalter“ hatte der Arzt vor allem das Wissen voraus, mit welchem er Symptome erklären und behandeln konnte. Heute kann sich jeder Mensch mit Hilfe von Suchmaschinen, mit oder ohne künstliche Intelligenz, ein recht zuverlässiges und verständliches Bild von der jeweiligen Situation machen. Das bringt den Arzt in eine ungewohnte Situation: er muss davon ausgehen, dass sein Patient bereits eine Vorstellung von Diagnose und Therapie hat oder die Behandlungsempfehlung wenigstens nach dem Arztbesuch noch einmal prüft. In einem ersten Reflex wurde von der Ärzteschaft vor diesem, allemal unvermeidlichen Effekt gewarnt. Einzelne Ärzte wollten sogar Patienten nicht behandeln, die sich entsprechend informiert hatten. Heute ist die Sorge vor Dr. Google verblasst, was auch daran liegt, dass die Algorithmen valide Informationen zuverlässig von weniger valide Informationen filtern und dem Patienten gut verständlich präsentieren.

Das Sprechzimmer erreicht ein Wettbewerb des Wissens. In diesem Wettbewerb hat der Arzt die Aufgabe, aus dem verfügbaren Wissen auf Grund seiner Ausbildung und Erfahrung die bestmögliche Diagnostik und Therapie herzuleiten und an die aktuellen Befunde anzupassen. Vor allem aber hat er die hervorragende Chance, diese Informationen dem Patienten so zu erklären, dass der Besuch bei einem Arzt -ob in der Praxis oder als Videokonsil- weiter einen Mehrwert bietet. Dafür muss der Arzt seine Kommunikation anpassen. Ist er immer noch ausgebildet, in einer unverständlichen Sprache nur innerhalb des Kollegenkreises zu kommunizieren, muss er heute immer komplexere Zusammenhänge in einfacher Sprache übermitteln. Konnte der Arzt in der Vergangenheit bei jeder Gelegenheit auf die Kompliziertheit der Materie verweisen, so muss er heute damit rechnen, dass es ein Computerprogramm besser erklärt. Das bedeutet auch, dass der Arzt sich mit vorschnellen oder falschen Schlussfolgerungen auseinandersetzen muss, ohne sich dabei in seiner Berufsehre gekränkt zu fühlen. Es mag sein, dass Manchen damit ein Stück des Zaubers des Arztberufs verloren geht. Aber, abgesehen davon, dass diese Entwicklung ohnehin nicht zu stoppen ist: Ist es nicht überfällig, dass Arzt und Patient auf einer informativen Augenhöhe miteinander sprechen, vielleicht sogar „verhandeln“? Rückblickend war es längst Zeit, dass sich die introvertierte Welt der Medizin öffnet. Jeder Patient, der sich einer Behandlung unterziehen muss, leidet doch ohnehin schon unter der Abgabe der Intimsphäre und Selbstbestimmtheit. Ein Arzt, der verständlich über die Situation informiert und dem Patienten dabei die Möglichkeit der Mitbestimmung gibt, hilft dabei, diese Situation zu überwinden. An dieser Stelle kommt die Anforderung an Empathie ins Spiel. Die Fähigkeit, sich in den Patienten hineinzuversetzen und mit einer gesunden Mischung aus Mitgefühl und Objektivität die passenden Entscheidungen und Worte zu finden, wird auf lange Zeit den „menschlichen Ärzten“ vorbehalten sein. Maschinelles Lernen und Künstliche Intelligenz werden diese hohen Leistungen des Menschen erst einmal nicht leisten können.

Unser heutiges Ausbildungssystem ist ein Ausbildungssystem der vergangenen Jahrhunderte. Es unterscheidet nicht, ob ein Arzt später vorwiegend mit seinen Sinnen, mit seinem Wissen, mit seinen Händen oder mit Maschinen arbeitet. Obwohl der Arztberuf inzwischen so spezialisiert ist, durchlaufen alle Mediziner ein gleichgeschaltes Studium, in welchem sie Zeit und Möglichkeiten verlieren. Vor allem aber setzen die Zugangsvoraussetzungen zum Studium der Humanmedizin viel zu stark auf einen Notendurchschnitt, der vielleicht über kognitive Fähigkeiten, logisches Denken und Grenzbegabungen Auskunft gibt. Empathie, Wertegefüge, Reife der Persönlichkeit und Stressresistenz sind hingegen kaum ein Vorteil für die Vorauswahl in diesen Beruf. Wie viele begabte Menschen können durch diese unsinnige Selektion den ersehnten Beruf nicht ergreifen, wie viele ungeeignete Kandidaten landen hingegen nach 12 Semestern eines harten Studiums in Krankenhäusern, OP-Sälen und Praxen?

Warum ist es der Medizin nicht gelungen, sich diesen Veränderungen anzupassen? Wieso ist das „Assesment“ in Berufen wie des Flugzeugpiloten nicht nur wesentlich praxisnaher, sondern auch viel konsequenter? Schon lange berichten erfahrene Ärzte von dem Entsetzen auf beiden Seiten, wenn hochintelligente, aber gänzlich ungeeignete Absolventen auf die Herausforderungen des ärztlichen Alltags treffen.

Es ist an der Zeit, endlich die generelle Veränderung und die Diversifizierung des Berufes anzuerkennen und die Auswahlverfahren und Ausbildung anzupassen.

Ambulant oder stationär?

Tue, 06 Jun 2023 08:20:26 GMT

Eine Frage, deren Antwort in Deutschland immer noch selten etwas mit Medizin zu tun hat.

Deutschland ist das Land der Krankenhausbetten. Statistisch stehen 1.000 Einwohnern ständig 6 Krankenhausbetten zur Verfügung. In den USA und Schweden sind es 2.8. Deutschland verfügt also über mindestens doppelt so viele Krankenhausbetten pro Einwohner als die allermeisten Länder der Welt. Natürlich sind die Menschen in Deutschland nicht mehr oder schwerer krank als in anderen Ländern.

Deutschland bietet jedoch durch die regulierende Rolle des Staates, der Länder und Kommunen einen Anreiz, viele Krankenhausbetten zu betreiben. Jedes Bett, welches erfolgreich im Bettenplan der Länder aufgenommen wird, wird auch großzügig finanziert. Um diesen Zustand zu verteidigen, müssen diese Betten jedoch auch ausgelastet sein. Das medizinische System in Deutschland ist deshalb seit sehr langer Zeit darauf ausgelegt, relativ häufig eine medizinische Erkrankung unter stationärer Betreuung zu planen und durchzuführen. Bereits in der Ausbildung der Ärzte, die später die Indikation und Organisation der Eingriffe übernehmen, wird der Weg zur überwiegend stationären Betreuung eingeschlagen. So ist es nachvollziehbar, weshalb für viele Ärzte -sowohl in der Praxis als auch im Krankenhaus, sowohl als Einweiser als auch als Behandler-, aber auch für die Patienten es unvorstellbar ist, dass beispielsweise die nachfolgenden Eingriffe in den meisten Ländern der Welt ambulant erbracht werden: Gelenkersatzoperationen (z. B. Hüft- und Knieersatz), Kataraktoperationen (Grauer Star), Mandelentfernung (Tonsillektomie), Nasennebenhöhlenoperationen (FESS), Mittelohroperationen, Cochlea Implantate,, Gallenblasenentfernung (Cholezystektomie), Leistenhernienoperationen u.v.m. Bei der Beantwortung der Frage, ob stationär oder ambulant muss also berücksichtigt werden, dass in Deutschland der überwiegende Teil der Beteiligten wirtschaftlich und strukturell an einer Auslastung der Klinikbetten interessiert sind . Medizinische Gründe können dabei, schon alleine aus den statistischen Vergleichszahlen, nicht ausschlaggebend sein.

Eine zweite Ursache für die Bevorzugung einer Behandlung im Krankenhaus mit einer oder mehreren Übernachtungen ist in einer veralteten Sicht auf die tatsächlich notwendige Überwachung nach einem Eingriff. Waren noch vor 30 Jahren meist große Zugänge mit einem entsprechenden Trauma, Blutverlust, Infektionsrisiko und den entsprechenden Komplikationsrisiken in den ersten Tagen nach OP zu berücksichtigen, so haben sich die Eingriffe heute, besonders wegen der endoskopischen Techniken, drastisch verändert: kleinere Zugänge und ein deutlich geringeres Gewebetrauma führen zu deutlich geringeren Komplikationsrisiken und einer schnelleren Erholung des Patienten. Die Kompliziertheit, die Komplexität oder das Organ an sich ist schon lange kein Kriterium mehr dafür, wie lange die tatsächliche Überwachung unter den Bedingungen einer Krankenhausstation erforderlich ist. Dies betrifft auch die Gleichsetzung von ambulanter Organisation und einfachen Eingriffen. Diese Gleichsetzung ist längst falsch, denn auch komplizierte Eingriffe können heute dank modernen Techniken und einer guten Organisation ambulant nachbetreut werden .

Hinzu kommt, dass mit dem Personalmangel und finanziellen Druck die Betreuung auf der "Normalstation" die medizinische Betreuung gar nicht so intensiv sein kann, wie sich manche vorstellen. Eine Krankenschwester auf Station für 30 Patienten, eine Visite am Morgen ist in vielen Fällen Realität. Hinzu kommen krankenhaustypische Risiken, wie eine Infektion mit den besonders gefährlichen Krankenhauskeimen oder das Risiko einer Embolie durch die Immobilisierung. Diese Betreuungsintensität der Krankenhaus-Station und noch viel mehr kann heute mit Videokonsultationen, rufbereitem Personal und OP-Team, Gesundheits-Gadgets zur Bestimmung der Vitalparameter, vorbereitete Medikation, Chat und Telfonie sowie Partnerkliniken auch dann realisiert werden, wenn der Patient in seiner gewohnten Umgebung zu Hause von seiner Familie und/oder Freunden umsorgt wird.

Die Frage nach einer stationären oder ambulanten Nachsorge ist deshalb in Deutschland noch immer sehr von nicht-medizinischen Gründen beeinflusst. Es wird empfohlen, sich vor allem an der Risikowahrscheinlichkeit der Behandlung und der Erfahrung des Teams mit ambulanten Betreuungskonzepten zu orientieren. Es bleibt zu hoffen, dass durch Reformen im Gesundheitssystem der falsche Anreiz nach Krankenhausbetten sinkt und das eingesparte Geld für die Versicherten genutzt werden kann.

Empty Nose Syndrom

Mon, 05 Jun 2023 14:30:58 GMT

Die Leere, die keine ist...

Der Begriff "Empty Nose Syndrome" (ENS) ist alt. Bereits in den 1980er Jahren berichten Ärzte von dem Gefühl einer leeren Nase, das nach Infekten oder Operationen auftrat. Bis heute wird vor allem der Eingriff an den unteren Nasenmuscheln und der Nasenscheidewand als eine der wichtigsten Ursachen für das teilweise massiv störende Gefühl der Nase, die so leer ist, dass sie nicht funktioniert.

Dabei wird dem praktischen HNO-Arzt schnell klar, dass der Zusammenhang zwischen dem Gefühl der "Empty Nose" und einer tatsächlichen Weite der Nase gar nicht so eindeutig ist. Sieht man nicht statt dessen viel mehr Patienten, die -aus welchen Gründen auch immer- noch viel mehr Platz in der Nase haben und/oder bei denen noch weniger innere Nasenstrukturen vorhanden sind und die trotzdem keinerlei Beschwerden angeben? Sind die Patienten mit einem ENS nicht in den meisten Fällen schon derart informiert und trainiert, dass sie den Zusammenhang zwischen "Leere" und den Symptomen als absolut sicher annehmen?

Als im Jahr 2014 Prof. Augustinus Bader mit seiner Idee der Regeneration der Nasenschleimhaut auf uns zukam, ahnten wir nicht, wie diese Möglichkeiten unseren Blick auf ENS verändern würden. Knapp 10 Jahre später würden wir am liebste den Begriff "Empty Nose Syndrome" in "Dysfunction Nose Syndrome" ändern. Denn für uns sprechen viele Indizien dafür, dass die anatomischen Strukturen innerhalb der Nase, wie Nasenmuscheln oder Nasenscheidewand nur zweitranging sind, wenn es um das Gefühl der Leere in der Nase geht. So haben wir bei allen Patienten mit einem "ENS" einen deutlich verschlechteren Mucosaoscore gefunden. Dieser beschreibt die Beschaffenheit und die Funktion der Nasenschleimhaut. Ist diese jedoch degeneriert, also auch in der Funktion eingeschränkt, können alle Symptome des "ENS" auch genau damit erklärt werden. Es ist dann (fast) egal, wie viel von der Nasenmuschel bei dem vergangenen Eingriff reseziert oder wie groß das Loch in der Nasenscheidewand ist. Umgekehrt gilt: bei sehr vielen "ENS"-Patienten, die wir mit regenerationsfördernden Medikamenten, wie einem Mix aus Epoetin und Bepanthen behandelt haben, hat sich nach 3-6 Monaten nicht nur der Mukosascore, sondern auch das Befinden der Patienten mit einem ehemaligen "ENS" deutlich verbessert. Vielen Patienten konnte auf diese Weise die traumatisierenden Eingriffe zum Einsetzen von Implantaten u.a. erspart werden.

The term "Empty Nose Syndrome" (ENS) is old. As early as the 1980s, doctors reported the feeling of an empty nose that occurred after infections or operations. To this day, surgery on the inferior turbinates and nasal septum in particular is considered one of the most important causes of the sometimes massively disturbing feeling of the nose being so empty that it does not function.

It quickly becomes clear to the practical ENT physician that the connection between the feeling of an "Empty Nose" and an actual widening of the nose is not at all clear. Don't you see instead many more patients who -for whatever reason- have much more space in the nose and/or in whom there are even fewer internal nasal structures and who nevertheless report no complaints at all? Aren't the patients with an ENS in most cases already so informed and trained that they assume the connection between "emptiness" and the symptoms as absolutely certain?

When Prof. Augustinus Bader approached us in 2014 with his idea of regenerating the nasal mucosa, we had no idea how these possibilities would change our view of ENS. Almost 10 years later we would like to change the term "Empty Nose Syndrome" to "Dysfunction Nose Syndrome". Because for us, there is a lot of evidence that the anatomical structures within the nose, such as turbinates or nasal septum, are only secondary when it comes to the feeling of emptiness in the nose. Thus, we found a significantly worsened mucosa score in all patients with an "ENS". This describes the condition and function of the nasal mucosa. However, if the mucosa is degenerated, i.e. if its function is also limited, all the symptoms of "ENS" can also be explained precisely by this. It then (almost) does not matter how much of the nasal concha was resected during the past surgery or how large the hole in the nasal septum is. The reverse is true: in very many "ENS" patients whom we treated with regeneration-promoting drugs, such as a mix of Epoetin and Bepanthen, not only the mucosal score but also the well-being of patients with a former "ENS" improved significantly after 3-6 months. In this way, many patients could be spared the traumatizing procedures for inserting implants, etc.

Gentests & HNO

Sun, 04 Jun 2023 07:39:12 GMT

Der Bauplan des Lebens auf dem Weg zum Erfolgsschlüssel?

Proteine sind die Bausteine für alles, was unseren Körper ausmacht: Haare, Haut, Auge, Ohren, Herz, Lungen, etc. Diese Proteine wiederum werden durch 19.969 Gene kodiert, die mit 3 Milliarden Basenpaare der DNA auf 46 Chromosomen alle Merkmale eines menschlichen Körpers beschreiben.

Ist es tatsächlich so, dass wir mit den Genen unseren Körper mit all seinen Facetten beschreiben und Krankheiten, quasi nicht-invasiv feststellen können?

Als im Jahr 2003 alle Gene beschrieben waren, ruhten die Hoffnungen auf der besseren Erklärung, Vorhersage und Behandlung von Erkrankungen. Diese Euphorie, die unter Genbiologen immer schon umstritten war, ist inzwischen einer Ernüchterung gewichen. Denn, zwischen dem DNA-Bauplan und der tatsächlichen Ausprägung von Gewebe und Organen passiert so viel, dass das Ergebnis weit von den Anlagen abweichen kann. Trotzdem hat die Genbestimmung große Potentiale, solange folgende Einschränkungen berücksichtigt werden:

- Die Zuordnung von Genen für bestimmte Organe steht noch ganz am Anfang. So sind Hunderte bis Tausende Gene für einzelne Organe zuständig, die aber erst in einer ganz bestimmten Kombination Sinn machen. Diese eigentlichen Genkombination für Organe sind im wesentlichen noch immer unbekannt . Statt dessen sind einige Signal-Gene identifiziert, die mit ausgewählten Anlagen und Erkrankungen korrelieren können. Hier liegen noch enorme Forschungsaufgaben vor der Wissenschaft.

- Die Wahrscheinlichkeit, dass eine bestimmte genetische Anlage auch zur Ausprägung einer bestimmten Anlage oder Erkrankung führt, variiert enorm. Die komplizierten Mechanismen bei der Umsetzung des Bauplans, aber vor allem die sonstigen Einflussfaktoren machen die Vorhersagewahrscheinlichkeit auf der Grundlage des DNA-Bauplans teilweise sehr unsicher .

In der HNO-Heilkunde sind momentan folgende Indikationen für Genbestimmungen als hilfreich einzuschätzen. Diese Übersicht ist nicht abschließend und muss ständig ergänzt und überarbeitet werden:

genetische (angeborene / hereditäre) Innenohrschwerhörigkeit : Die Forschung hat eine große Anzahl der Gene identifiziert, welche für die Vererbung von Schwerhörigkeit und Taubheit verantwortlich sind. Besonders erwähnenswert ist dabei die GJB2 Mutation, die Gene POU3F4, GATA3, WFS1, die Connexin-Familie. Derzeit ist jedoch keine kausale Therapiemöglichkeit bekannt. Je nach Ausprägung der Schwerhörigkeit bleiben die bekannten Behandlungsmöglichkeiten vom Hörgerät bis zum Cochlea Implantat. Das Wissen über genetische Ursachen kann Einfluss auf die Beratung des Patienten und die Erwartungshaltung an den Verlauf der Schwerhörigkeit haben.
chronische Sinusitis : es gibt Hinweise, dass das BMP4-Gen die Anlage der Nebenhöhlen beeinflusst. Die praktische Bedeutung ist allerdings gering. Denn auch in diesem Fall gilt, dass bisher keine kausale Therapie bei einer Anlagestörung möglich wäre. Und die Diagnose einer solchen Störung mit einem hochauflösenden Röntgenbild viel genauer ist, als die Wahrscheinlichkeitsabschätzung aus dem DNA-Bauplan.
Hautalterung : Gene für die Produktion von Matrix-Metalloproteinasen, Elastin, Kollagene oder SIRT-Gene können mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit korrelieren, dass unsere Haut schneller altert. Allerdings wird auch hier das momentane Dilemma der Genetik für die Praxis sichtbar: andere Faktoren wie Sonneneinstrahlung, Rauchen, Ernährung, Lebensstil und Hautpflegegewohnheiten können die Haut wesentlich und unabhängig von der genetischen Anlage beeinflussen.

Bei der Beurteilung der Genbestimmung für die HNO zeigt sich ein Konflikt, der die Rolle der Genetik im Moment für die praktische Medizin, nicht nur in der HNO, sehr einschränkt: genetische Faktoren sind nur ein Teil des komplexen Puzzles unseres Körpers , seiner Organe und Funktionen. Andere Faktoren können unabhängig von diesem Bauplan ganz entscheidende Veränderungen bewirken und den Wert der Genbestimmung mindern. Die genetische Veranlagung legt eben nur die Grundlage fest, aber individuelle Unterschiede und Umweltfaktoren beeinflussen den endgültigen Zustand signifikant. Der menschliche Körper in seinem Aufbau und Funktion, der ständigen Regeneration und den Alterungsprozessen ist viel komplexer. Hier reihen sich die DNA-Tests als einigermaßen neue Maß- und Vorhersagemethoden ein.

Der Nutzen von DNA-Tests ohne ärztliche Begleitung ist auch deshalb umstritten. Es gibt Bedenken hinsichtlich der Aussagekraft und Genauigkeit dieser Tests, die jedoch trotzdem breit beworben werden. Die Qualität und Zuverlässigkeit der Ergebnisse können variieren, und es ist unklar, wie gut die angebotenen Empfehlungen tatsächlich auf individuelle Fragestellungen zugeschnitten sind.

Jeder kann ein bisschen HNO-Arzt sein...

Wed, 17 May 2023 13:00:14 GMT

...mit "Alltags-Endoskopen" und Web-Anleitung zur vorläufigen Diagnose

Die Heilkunde von Hals, Nase und Ohr galt lange Zeit als besonders schwierig. Die Organe des Fachs sind im Inneren des Schädels und Halses verborgen und nur durch enge Körperöffnungen erreichbar. Ein besonderer Schwerpunkt der Ausbildung von HNO-Fachärzten liegt deshalb in der Anwendung und Benutzung von Kaltlichtquellen und Stablinsenendoskopen. Erst mit dieser High-Tech war es seit den 1960er Jahren überhaupt möglich, stabile, vergrößerte und gut aufgelöste Bilder des Kehlkopfs, der inneren Nase oder des Trommelfells zu erhalten. Die dafür nötige Technik war entsprechend aufwändig und teuer. Selbst gut ausgestattete Kliniken konnten es sich nur selten leisten, mehr als einen Arbeitsplatz als "Videoendoskopie"-Platz einzurichten. Noch 2009 arbeitete ACQUA Med an der Entwicklung eines neuartigen Untersuchungscockpit, der Office1 der Hersteller Karl Storz (Tuttlingen) und dantschke Medizintechnik (Leipzig) mit.

15 Jahre später ist es genau diese Technologie, die dem Fach ganz neue Möglichkeiten, aber auch Herausforderungen bietet. Lichtquelle, Optik, Videokamera können in ein 4 mm kleines Instrument verpackt und über einen USB-Anschluss mit jedem beliebigen Laptop oder Smartphone als Videoendoskop-Einheit benutzt werden. Dabei kostet das "Chip-on-the-tip Endoskop" kaum mehr als 10 EUR. Die Bildqualität lässt sich kaum von der einer Stablinsenoptik und HD-Kamera unterscheiden, deren Kosten allerdings bei ca. 8.000 EUR liegen. Vor allem aber ist so der Blick in die Körperöffnungen nicht mehr nur Ärzten vorbehalten. Bereits heute werben Hersteller mit endoskopisch unterstützten Ohrreinigungsstäbchen. Mit jeder Kamera-App kann das Video des Befundes nicht nur durch den Patienten selber entdeckt, sondern vor allem mit einem Facharzt für HNO diskutiert werden, ohne in jedem Fall dazu die Praxis aufzusuchen. Folgende Erkrankungen eignen sich besonders für eine Tele-Diagnose mit dem COT-Videoendoskop:

- Ohrenschmerzen, Gehörgang-Entzündung, Trommelfellentzündung

- Nasenbeschwerden, Heuschnupfen, Nasenatmungsbehinderung

- Halsschmerzen, Mandelentzündung

- Hautveränderungen im Gesicht

Zu diesen technischen Voraussetzungen, die eine Erfassung der Befunde durch den Patienten, unter Assistenz durch einen Arzt, ermöglichen, kommt heute das digitale Datenbank-Wissen. So können bereits zahlreiche Informationen menübasiert durch den Patienten erfasst werden und mit den Informationen der Fern-Videoendoskopie verknüpft werden. Hinzu kommen Algorithmen der Bildmustererkennung, die aus den Informationen aus Nase, Hals oder Ohr weitere wertvolle Hinweise auf dem Weg zur richtigen Diagnose und Therapie geben können.

Alles bestens, könnte man glauben. Mitnichten, denn diese Innovationen wird zu neuen Diskussionen um die Rolle des HNO-Arztes führen. Bereits jetzt kann man glauben, die Stimmen der Funktionäre des Berufsverbandes raunen zu hören. "Das kann doch nur der HNO-Arzt", "Was da alles passierenkann", "Wie kann man nur ein solches Alleinstellungsmerkmal des HNO-Arztes aufgeben". Doch anders als noch vor 10 Jahren, als das Projekt "Endoscopy Alliance", ein Zusammenschluss zwischen progressiven Hausärzten und HNO-Ärzten wegen des Widerstandes der Funktionäre scheiterte, sind heute die Interessen und Kraftverhältnisse anders gelagert. Es bleib zu hoffen, dass die neuen Technologien auch bald für alle Patienten zugänglich sind.

Gier passt nicht zur Medizin

Sat, 22 Apr 2023 13:42:45 GMT

Medizinische Versorgungszentren sollen Patienten behandeln. Patienten, die in Deutschland überwiegend gesetzlich versichert sind. Also in einem System, dass auf die solidarische Einzahlung zur Versorgung im Krankheitsfall setzt. Bei genauer Betrachtung der (Miss-)erfolge von Finanzinvestoren scheint es so, als wenn die Gesetze der sonst so erfolgsverwöhnten Konstrukte nicht mehr aufgehen.

„ Mir fehlt bis heute die Fantasie, um das Verhalten des Investors zu verstehen. Wie ich es drehe und wende, am Ende bleiben nur völlig unpassende Erwartungen gepaart mit fehlendem Sachverstand “, beurteilt ein ehemaliger Inhaber eines MVZ die dramatische Entwicklung seines Unternehmens nach dem Verkauf, in das er zuvor über mehr als 12 Jahre alle Kraft und Zeit gesteckt hat. Nach einer ausgiebigen Prüfung des Betriebes erwarb der Investor die MVZ und setzte sein eigenes Management ein. Mit dem Ergebnis, dass die MVZ´s nach nur 6 Monaten Insolvenz anmeldeten.

Dahinter steckt System: in der Hoffnung, bislang erträgliche Gewinne aus der medizinischen Behandlung zu vergrößern, waren Investoren bereit, Geld auszugeben. Man war der Meinung, es besser zu können. Die Aussicht, dass das planwirtschaftlich organisierte System der GKV die Risiken von Investoren ebenso minimiert, sorgte für strahlende Augen. Denn, wie üblich, arbeiten diese Investoren nicht mit eigenem Geld, sondern überzeugen andere Investoren, mit zu ziehen. Dazu werden teilweise abenteuerliche Versprechungen gemacht: von einer Skalierung, also dem rasanten Wachstum mit weiteren Praxen und dem Heben von Effizienzreserven, also der Optimierung der Abrechnung und dem Angebot von Privatleistungen ist die Rede. Da wird auch einmal darüber hinweg gesehen, dass eine orthopädische Klinik sehr wenige Synergieeffekte mit einer 300 km weit entfernten Praxis eines anderen Fachgebiets zu tun hat. Oder, dass die meisten ärztlichen Leistungen im EBM-Katalog enthalten sind, eine zusätzliche Berechnung also nicht rechtens wäre. Oder eine Fettabsaugung am Oberschenkel wenig mit HNO zu tun hat. Hauptsache Umsatz, Hauptsache mehr und Hauptsache schnell.

Das Problem tritt dann zu Tage, wenn die Investoren auf den Widerstand der Ärzte treffen. Diese Berufsgruppe ist traditionell und aus gutem Grund resistent gegen allzu platte Argumente, die vielleicht dem Unternehmen, aber nicht dem Patienten helfen. In einer solchen Situation die bisherige Geschäftsleitung gegen viel teurere Berater zu ersetzen kann dann schnell zu einer Blockade führen. Das kann, statt zu einem Wachstum, zu einem regelrechten Zusammenbruch der Versorgung und der Umsätze führen. Kommt dann noch hinzu, dass die Investoren nahezu den gesamten Kaufpreis mit hohen Zinsen geliehen haben, übersteigt die Zinslast schnell die Erträge des Betriebes. Dann ist eigentlich nicht das MVZ, ganz sicher jedoch das Konstrukt der Finanzinvestoren gescheitert.

Dabei haben einige wenige Finanzinvestoren wohl übersehen, dass in einem solidarischen System auch Solidarität gefragt ist. Daraus bauernschlau eine Rendite zu erzielen, die nicht nur die Versorgung des Patienten und eine gerechte Vergütung der Mitarbeiter, sondern auch noch hochgesteckte Renditeerwartungen privater Investoren sichert, ist in diesem System nicht vorgesehen. In einem solchen System als stille Teilhaber Rendite zu erwarten und gleichzeitig von einem minimalen Risiko profitieren zu wollen, ist nicht unternehmerisch sondern erinnert an die Anfänge der Heuschrecken-Investoren. Dabei gab es genügend Beispiele, bei denen verantwortungsvolle Fonds und Investoren diesen Widerspruch erkannt und nicht investiert haben. Oder sich in medizinischen Bereichen, wie z.B. Zahnmedizin oder ästhetische Medizin, beteiligt haben, die eben nicht den Gesetzen einer solidarischen Finanzierung unterliegen.

Natürlich bliebe auch der andere Weg: in einem marktwirtschaftlich organisierten Medizinmarkt wäre nicht nur Platz, sondern ein Bedarf an Finanzinvestoren. Mit freier Preisbildung, selbstständig erwirtschafteten Investitionsmitteln und einem entsprechendem unternehmerischen Risiko wäre ein Modell geboren, welches die innovativen Kräfte der Marktwirtschaft entfalten kann. Ein solches System ist in Deutschland jedoch nicht absehbar.

Es ist zu erwarten, dass diese Erfahrung trägt und das System denen vorbehalten bleibt, die es seit Jahrzehnten am Leben halten. Mit allen Vor- und Nachteilen.

***Hinweis: Dieser Beitrag bezieht sich explizit nicht auf einen oder mehrere Finanzinvestoren oder MVZ. Es handelt sich um eine Meinungsäußerung, die mit Quellen belegt ist, diese jedoch anonym halten muss.***

Medizin ist kein Spielplatz für Excel-Unternehmer

Mon, 17 Apr 2023 14:34:08 GMT

... denn, Medizin ist mehr als Betriebswirtschaft

Die Erfahrungen bei dem Verkauf von Kopfzentrum haben gezeigt, dass ein bis dahin durchaus erfolgreicher "Mittelstand-Champion" die Komplexität von medizinischen Anbietern im Allgemeinen und die Besonderheiten der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung in Deutschland im Speziellen nicht verstanden hat. Die typischen Instrumente bei Unternehmensübernahmen funktionieren nicht, vor allem weil weitere Beteiligte (unsichtbar) mit am Verhandlungstisch sitzen. Nachfolgend sind die wichtigsten Konfliktfelder erwähnt, die im Ernstfall zu einem wirtschaftlichen Totalausfall führen können:

Medizin ist kein Business, sondern eine hoch regulierte Dienstleistung

Medizin soll in Deutschland keine Frage des wirtschaftlichen Status sein. Deshalb gibt es für die GKV keine freie Preisbildung für medizinische Leistungen. In einem demzufolge überwiegend planwirtschaftlichen System werden Leistungen und Preise vom Dritten ("Gemeinsamer Bundesausschuss") festgelegt. Der Markt hängt an diesen Entscheidungen und reagiert ausschließlich in dessen Rahmen. Um Auswüchse des Systems zu vermeiden, gelten außerdem eine unglaubliche Zahl an Regulierungen. Angefangen von dem Zulassungssystem, über Budgets oder Zertifizierungen sollen kaum noch überschaubare Modelle dazu beitragen, das System bei immer mehr Leistungsanspruch bezahlbar für alle zu halten. Selbst die Regisseure dieser Systems (z.B. KV) geben zu, dass Ihnen die Komplexität der Regulierung oftmals nicht einmal eine realistische Folgenabschätzung erlaubt. Wie in jedem planwirtschaftlichen System führt dies auf Dauer zu wechselseitigen Abhängigkeiten und einer extremen Unbeweglichkeit aller Beteiligten. " Der Finanzinvestor kann verkennen, dass er in diesem Gerüst kaum Möglichkeiten hat, Effizienzpotential (Skalierung, Standardisierung, Portfoliooptimierung) zu nutzen, diese sind schlicht nicht gewünscht. Es benötigt schon sehr erfahrene und mutige Entscheider, die die schwierige Balance zwischen dem Anspruch eines verhältnismäßigen Gewinns und den Vorgaben des Systems leisten können." [Gero Strauss]

Die Finanzierung der Leistungen erfolgt treuhänderisch aus Solidarkassen und Subventionen

Eine weitere Folge des deutschen Systems der "Versicherung für Alle" ist das Modell der Solidargemeinschaft. Selbstverständlich fordert diese Gemeinschaft, dass auch auf Ausgabenseite moderat gewirtschaftet wird. Dazu sind in letzter Zeit Forderungen laut geworden, welche die Rendite für medizinische Anbieter -wie auch immer diese definiert ist- auf keinen Fall über 10% sehen bis hin zu ernsthaften Meinungen, dass Anbieter in dem GKV-System überhaupt keine Gewinne erwirtschaften sollen. Wie man es dreht und wendet, alleine das o.g. Gerüst der Regulierung führt dazu, dass medizinische Anbieter beim Einhalten aller Vorgaben zwangsläufig auch einen sehr engen Korridor für das wirtschaftliche Ergebnis zugewiesen bekommen. " Der Finanzinvestor kann deshalb die üblichen Maßnahmen der Gewinnsteigerung nicht einsetzen. Das wird spätestens dann klar, wenn Investoren teuren Kapitaldienst und Berater über den Betrieb "ziehen wollen". Mag dieses dubiose Vorgehen in anderen Industrien bei genügend hoher Nachfrage und Exklusivstellung des Produkts vorübergehend funktionieren, ist es für die vertragsärztliche Versorgung quasi ausgeschlossen." [Gero Strauss]

Medizin hängt an den Mitarbeitern

Auch wenn einem Mantra gleich wiederholt wird, dass die "Mitarbeiter das wichtigste Gut" seien, so zeigt sich nach der Übernahme durch einen Finanzinvestor ein eklatanter Fehler, wenn bis zu 50% der Mitarbeiter und bis zu 80% der Ärzte den Betrieb unter dessen Führung verlassen. Die Expertise von HNO-Ärzten im vertragsärztlichen Bereich lässt sich eben nicht einfach durch "andere HNO-Ärzte" ersetzen. Gerade wegen der eingangs geschilderten Besonderheiten sind Klinik-Ärzte oft völlig anderen Herausforderungen gegenübergestellt und auch anders motiviert. Die Ausbildung, das Heranziehen von Ärzten, die geeignet sind, in einem MVZ verantwortlich zu arbeiten, dauert Jahre. Einen solch massiven Weggang zu verkraften ist unmöglich. Vor allem wenn man dabei die Personalkosten für eine nachhaltige Entwicklung im Blick hat und nicht nur auf kurzfristige "Schmerzensgeld"-Zahlungen setzt. " Für den Finanzinvestor bedeutet dies, dass er -unabhängig von den tatsächlichen vertraglichen Lösungen- eine Partnerschaft mit der bestehenden Belegschaft eingehen muss, wenn er den Betrieb erfolgreich übernehmen möchte. Verkennt er diesen Umständen, fängt er schnell bei Null an und kann die erforderliche Zeit bis zum Verlust der Lizenzen und Konzessionen nicht überbrücken. Denn er übersieht, dass der Vertrag mit den Krankenkassen genau diese Sicherstellung umfasst. Stellt er diese nicht sicher, sorgt in Zukunft ein anderer Anbieter dafür." [Gero Strauss]

Betriebsführung in einem MVZ kann überraschen

Die Idee, dass Mediziner in dem vertragsärztlichen System gleichzeitig volle wirtschaftliche Verantwortung übernehmen, war nur für das traditionelle System der Einzel- oder Gemeinschaftspraxen gedacht. Wie sollte ein Arzt mit einem abgeschlossenen Medizinstudium und einer Facharztausbildung auch ohne jedes betriebswirtschaftliches Wissen auch mehr leisten? Alleine die Erfordernisse einer Kapitalgesellschaft sind für die meisten Ärzte fremd. " Ein Finanzinvestor muss also die Möglichkeit der Due Diligence vor allem nutzen, um die Besonderheiten in solchen Betrieben, wie z.B. Gesellschafterdarlehen, fehlende Rücklagen, interne Verrechnungen zu begreifen und später anzupassen. Kann er diese Aufgabe nicht leisten, kann ein Excel-Unternehmer schnell von einigen dieser Umstände überrascht werden." [Gero Strauss]

Die 5 Grundregeln der Ästhetik des Gesichtes

Mon, 20 Mar 2023 19:51:52 GMT

Alterung ist unaufhaltsam. Aber schön zu gestalten.

Alterung ist ein unaufhaltsames Naturgesetz . Es gibt -bis auf weiteres- keine ewige Jugend.
Alterung geht langsam und ist nur mit zeitlichem Abstand bemerkbar . Deshalb ist Aktionismus unangebracht.
Sie betrifft immer mehrere ästhetische Einheiten . Deshalb sind isolierte Korrekturen falsch. Niemals nur die Lippen oder nur die Wangen, immer das Gesicht als Ganzes betrachten.
Vergleichswert aus jüngeren Jahren sind ungeeignet als Referenz . Es würden Fehl- und Überkorrekturen entstehen.
Die größte Herausforderung ist das Erkennen der Alterung und das Erarbeiten des passenden Behandlungsplans . Die eigentliche Therapie kann heute aus Bausteinen verlässlich zusammengesetzt sein.

Neuer Text

V-Shape

Mon, 20 Mar 2023 18:25:24 GMT

Das V des Gesichts als Schlüssel zur Jugend

Unser Gesicht ist von Natur aus wie der Buchstabe "V" konfiguriert. Alleine die Anatomie des Gesichtsschädels begründet das Zulaufen der Gesichtskonturen vom Jochbein über die Wangen, die Kinnlinie bis zum Kinn. Das junge Gesicht zeigt diese Spannung ganz besonders, mit dem sich Haut, Unterhaut, Bindegewebe, Fett und Muskulatur gegen die Schwerkraft entgegenstemmen. Dieses "V" weckt bei jedem Betrachter eine Assoziation mit Jugend, Schönheit und Attraktivität. Dabei ist es (fast) egal, wie Haare, Stirn oder Auge aussehen. Auch ethische Unterschiede ändern an diesem Prinzip nichts: ein "V"-Gesicht ist immer schön.

Ab dem ca. 25. Lebensjahr zeigen sich die ersten Folgen des Alterns, auch in unserem Gesicht. Und obwohl die Fältchen und Falten vielleicht offensichtlicher sind, sie machen unser Gesicht kaum weniger attraktiv. Auch eine Nasolabialfalte ist nicht das primäre Problem. Schwächere Lippen oder winzige Tränensäcke sind ebenfalls Nebenerscheinungen. Die eigentliche ästhetische Ursache ist das Umdrehen des "V" in ein "umgedrehtes V" (siehe Bild). Und trotzdem, genau auf diese Veränderungen hat sich die ästhetische Medizin in den vergangenen Jahrzehnten fokussiert. In Kenntnis der "V"-Philosophie ist es verständlich, weshalb die Behandlung dieser Veränderungen mit Filler und Botox selten zum Erfolg führt. Denn anstelle die "V"-Spannung wiederherzustellen, spritzt man Falten mit viel Volumen und Gewicht und provoziert sogar ein weiteres Absinken des "V".

Auf Grundlage dieser Kenntnisse begannen wir seit 2015 damit, die damals neu verfügbaren hochvernetzten (=stabilen und relativ steifen) Filler, wie Juvederm Voluma tief auf den Knochen des Jochbeins zu spritzen. Dabei kam den HNO-Ärzten aus den vielen anderen Operationen des Gesichtes das anatomische Wissen zu Gute. Denn in dieser Region liegen einige große Gefäße und sensible Nerven. Schritt für Schritt positionierten wir den Filler auch unterhalb der Knochenhaut, so dass Teile des Fillers dort stabil und lange Zeit in Position verblieben. Die Ergebnisse waren beeindruckend: mit dem Wiederaufbau des ehemaligen Malearfettkörpers konnte so ein Fixpunkt im oberen Gesicht wiederhergestellt werden, der zahlreiche positive Folgen hatte:

ein voluminöser Malearkörper spannt die darunterliegende Wange und reduziert die Nasolabialfalte
ein voluminöser Malearkörper spannt die Region der Tränenrinne. Diese Spannung wirkt sich besonders eindrucksvoll auf die sehr zarte Haut dieser Region aus.
Die so gespannte Haut des Mittelgesichts zeigt einen besseren Stoffwechsel. So entsteht wieder ein natürliches Nebeneinander von Haut, Unterhaut, elastischem Gewebe, Schweiß- und Talgdrüsen und der "Glow" der Haut.
in vielen Fällen kann die vom Malearkörper ausgehende Spannung über das Mittelgesicht hinaus sogar die Region der Kinnlinie positiv beeinflussen. Genügt dies nicht, so kann mit einer vorsichtigen Fillerinjektion im Bereich des Kinns das Ergebnis vervollständigt werden.

Wieviel Instrumente benötigt eine Nasenoperation?

Mon, 20 Mar 2023 09:26:25 GMT

8 Instrumente genügen

Chirurgische Instrumente sind teuer. Zwischen 100 bis 3.000 EUR kosten diese feinen Werkzeuge, die es dem Chirugen erlauben, die Operationsschritte in der Nase und den Nasennebenhöhlen durchzuführen. Die wenigsten Präparationen sind dabei geradeaus, die meisten statt dessen gewinkelt und in für Arbeiten tief in den Nasennebenhöhlen konzipiert. In Kombination mit Endoskopen und Navigationstechnik kostet ein sogenanntes Instrumentensieb mehr als 50 TEUR . Hinzu kommen die Kosten für die Reinigung und Wiederaufbereitung (Sterilisation) der Instrumente, die je nach Anzahl der Instrumente bis zu 150 EUR pro Einsatz hervorrufen.

Instrumente sind also nicht nur Grundlage einer erfolgreichen und präzisen Operation, sondern auch essentieller Kostentreiber einer Operation . Besonders an großen Kliniken trifft man häufig auf Instrumentensiebe mit bis zu 100 Instrumenten. Hinzu kommen Siebe für bestimmte Operateure und ein- und dieselbe Operation. Die Bereitschaft, sich auf ein Standardinstrumentensieb zu einigen ist dort besonders gering, wo die Kosten intransparent und/oder durch Staat/Land/kommune getragen werden.

Ein Ziel der Umsetzung des "ACQUA Medical" - Konzepts war die Reduzierung der Instrumente auf eine sinnvolle Anzahl und das Training aller Teams auf diese Instrumente. Dies spart nicht nur Ressourcen, sondern erlaubt auch die Variabilität der Handbücher und der Assistenzsysteme, wie der optischen oder elektromagnetischen Navigation einzuschränken. Dadurch kann die Qualität der chirurgischen Arbeit verbessert werden (alle Chirurgen operieren mit dem selben Instrumentarium, können sich austauschen, die Instrumente verbessern) und unnötige Kosten reduziert werden. Heute sind die Kosten für Instrumente und Aufbereitung pro OP um mehr als 60% im Vergleich zu herkömmlichen OP-Konzepten gesunken.

Und, um die eingangs gestellte Frage zu beantworten: es bedarf genau 8 Instrumente , um eine FESS erfolgreich und auf höchstem Niveau durchzuführen.

Warum ein Röntgenbild der Nasennebenhöhlen nicht mit Methoden der 1980er Jahre analysiert werden sollte

Fri, 17 Mar 2023 15:43:02 GMT

Die Zeit der Verschattungen sollte vorbei sein

Die Röntgenuntersuchung ist und bleibt das wichtigste Verfahren für die Bestimmung der Nasennebenhöhlen-Anatomie. Kein anderes Verfahren bietet eine so gute Auflösung der feinen knöchernen Strukturen aus Siebbein, Kieferhöhle, Stirnhöhle und Keilbeinhöhle. Besonders die millimetergroßen Verbindungen zwischen den Nebenhöhlen und der Nasenhaupthöhle sind für die Funktion des gesamten Systems Nase von großer Bedeutung. Die Techniken des Röntgens sind seit den 1970er Jahren regelmäßig verbessert worden: über das digitale Röntgen, die Computertomographie, die Spiral-CT, die HR-CT, Multidetektor-CT und schließlich die Cone-beam Computertomographie ist die Qualität und Quantität der Aufnahme mindestens um den Faktor 100 gestiegen.

Unsere Methoden, HNO-ärztliche Röntgenaufnahmen zu beurteilen haben sich hingegen kaum verändert. Wie in den Zeiten von Godfrey N. Hounsfield und Lund-Mackay (1993) werden die "Verschattungen", also Ablagerungen von Flüssigkeit, geschwollenen Gewebe, Polypen oder Gewebe in den eigentlich lufthaltigen Höhlen beurteilet und in 3 Grade unterteilt. Dabei gibt es vor allem 2 Argumente, die heutzutage bei der Beurteilung von hochauflösenden Röntgenbildern beachtet werden müssen und uns zwingen sollten, unsere Techniken und Instrumente anzupassen:

3 Schwergrade für Millionen von Bildpunkten und bei einer Auflösung von unter 0.2 mm?

Tatsächlich erscheint diese Auswertung einigermaßen veraltet. Als hätten wir HNO-Ärzte übersehen, dass wir inzwischen mit einer detailgetreuen 3-D-Karte arbeiten und jedes Detail dieses Systems erkennen könnten, wenn wir nur wollten.

Klassifikation von dynamischen Prozessen in Momentaufnahmen?

Jeder HNO-Arzt weiß, dass die Korrelate der Verschattungen sich schnell verändern können. Nicht nur Flüssigkeit kann in Sekunden abfließen, auch Polypen können in Minuten abschwellen, z.B. beim Einsatz abschwellender Medikamente. Die Nasenschleimhaut verfügt über ein gewaltiges Schwellungspotential, aber auch die Instrumente, die Schleimhaut sehr schnell zu normalisieren. Mit dem Blick auf die Verschattungen werfen wir somit einen Blick auf eine Situation, die beeindruckend, jedoch im nächsten Moment völlig anders sein kann. Wir verallgemeinern aus einer Verschattung auf eine Erkrankung und wundern uns, weshalb die Beschwerden mit einer "Ausräumung" und "Fensterung" so selten verschwinden.

Wir beurteilen mit Verschattungen nur die temporären Folgen, nicht die Ursachen der Erkrankung

Die Erklärung ist ganz einfach: mit dem Fokus auf die Verschattungen betrachten wir nur die vorübergehenden und wechselhaften Folgen einer Erkrankung, deren eigentliche Ursache jedoch vor allem in der Anlage des knöchernen NNH-Systems liegt: das Ostium zur Stirnhöhle, das Ostium zur Kieferhöhle, die Ausprägung der mittleren Nasenmuschel und der Bulla ethmoidalis (=Infundibulumweite) und schließlich überflüssige, aber störende Zellen (Kuhn, Haller) prägen die Möglichkeit der Selbstreinigung der Nase und der Nebenhöhlen. Es ist verwunderlich, weshalb die HNO so lange brauchte, um diese Diskrepanz zu erkennen. Noch heute prägt die veraltete Sicht auf Verschattungen zahlreiche HNO-Schulen und führt zu erbitterten Diskussionen um die richtige Interpretation der Bilder, mit der nicht selten eine OP-Indikation verbunden ist.

Wie machen wir es heute?

Seit 2018 nutzen Anbieter wie KOPFZENTRUM das von ACQUA Medical entwickelte System des Intranasal Drainage Score (IDS). Dabei werden überwiegend sehr hochauflösende CBCT der Nasennebenhöhlen beurteilt, grundsätzlich ist der Index aber auch für geringer aufgelöste CT anwendbar. Der IDS beurteilt folgende Parameter (jeweils werden beide Seiten einbezogen):

- Soft Block (= Verschluss) der Ostien zur Stirnhöhle

- Soft Block (= Verschluss) der Ostien zur Kieferhöhle

- Einschränkung des Ostiums zur Stirnhöhle durch Kuhn-Zellen

- Einschränkung des Ostiums zur Kieferhöhle durch Haller-Zellen

- Vergrößerung der Bulla ethmoidalis

- Vorhandensein einer pneumatisierten (=luftgefüllten und vergrößerten) mittleren Nasenmuschel (=Concha bullosa)

Mit Hilfe dieser Parameter resultiert ein IDS, der mit Hilfe von Algorithmen klar einer normalen oder krankhaften Anatomie zugeordnet werden können. Diese korrelieren nach den ersten Ergebnissen an mehr als 500 Patienten deutlich besser mit der tatsächlichen Erkrankung und den Potentialen einer möglichen Operation, als der Lund-Mackay-Score (LMS). Der IDS soll zusammengefasst folgende Vorteile bieten:

Der IDS beschreibt vorrangig anatomisch angelegte und nicht-dynamische Veränderungen, die der tatsächlichen Ursache der Erkrankung entsprechen.
Der IDS ist nicht anfällig für kurzfristige Veränderungen, wie Polypen oder Oedem. Damit ist der IDS geeignet, unnötige invasive Interventionen (Operationen) vorzubeugen. Der IDS soll OP-Indikationen auf Konstellationen beschränken, bei denen eine Erweiterung der Drainagewege einen Vorteil in der Erkrankung bringen kann. OP-Indikationen, bei denen sich der Operateur kurze Zeit nach dem Röntgenbild überrascht zeigt, weil die "Verschattungen" nicht mehr zu finden sind, sollen dadurch vermieden werden. Gleichzeitig kann der IDS frustrane Behandlungen mit Medikamenten bei einer signifikanten Enge der Drainagewege verhindern.
Der IDS ist weitgehend unabhängig vom (menschlichen) Betrachter und kann grundsätzlich auch vollständig mit Hilfe von Algorithmen zuverlässig bestimmt werden.
Der IDS ist reproduzierbar und zeigt, im Unterschied zum LMS, eine deutlich geringere Streuung bei der Beurteilung durch unterschiedliche Experten.

Ob der IDS das Zeug hat, die Bewertung der NNH-Röntgenbilder zu modernisieren und in der Breite der HNO-Ärzte angewendet werden kann, wird sich in der Zukunft noch zeigen. In jedem Fall ist es sinnvoll, den behandelnden HNO-Arzt nach der Methode zur Auswertung des NNH-CT oder CBCT zu fragen.

Robotik in der HNO-Chirurgie

Sun, 12 Mar 2023 08:37:15 GMT

Instrumente, die dem Chirurg den Weg und Grenzen zeigen. Navigated Control.

Die Idee einer robotergeführten Operation begeisterte auch lange Zeit die HNO-Welt. Wäre es nicht vorstellbar, dass ein Roboter ganz alleine den Weg von der Haut durch das Felsenbein bis zur Hörschnecke bohrt und so ein Cochlea Implantat gesetzt werden kann? Technisch machbar, war der Aufwand der individuellen Planung und Überwachung zum Schutz des Gesichtsnervens und des Gleichgewichtssystems so groß, dass dieses Verfahren nie den Einsatz in der Breite gefunden hatte. Oder die Idee, Tumore im Rachen mit einem Roboter entfernen zu können? Dieses Vorhaben scheiterte schon eher an der Technik, den die Weichteilverschiebungen, die eine ständige Rekalibrierung zur Folge hätten, machten das Verfahren unbrauchbar. Man hatte es in der HNO-Chirurgie also entweder mit einem unpassendem Objekt der Roboteraktion oder einer Art von "Over Engineering" zu tun.

Generell hat die Medizin mit einer Unschärfe in der Definition der Robotik zu kämpfen: häufig wird der Einsatz großer Maschinen mit einem Roboter gleichgesetzt, auch wenn z.B. das vielleicht erfolgreichste System da Vinci kein Roboter, sondern ein Telemanipulator ist. Also ein System, welches die Bewegungen der menschlichen Hand übersetzt und in den Tiefen des Körpers umsetzen kann. Hat der da Vinci Telemanipulator die Welt der Urologie tatsächlich verändert, war er für die HNO bis heute nur für experimentelle Anwendungen geeignet.

So kam die Idee auf, die " soft Robotics " auf die Möglichkeiten der Mittelohr- und Nasennebenhöhlenchirurgie umzusetzen. Seit 2014 waren die notwendigen Voraussetzungen bereits vorhanden: chirurgische kraftgetriebene Instrumente, die mit Hilfe hochgenauer Navigationssysteme getrackt werden können; hochauflösende Röntgendaten, welche alle notwendigen Details zu den Risikostrukturen lieferten und eine Organumgebung, die knöchern beschaffen und deshalb steif war. Es fehlte also nur noch eine Art "intelligenter" Zentrale, welche bei Erreichen der vorher festgelegten Grenzen, z.B. am "Fazialiskanal" den Chirurg informiert und das Instrument herunterregelt. Prof. Tim Lüth hatte bereits Jahre zuvor an der Charite Berlin die Idee von Navigated Control zum Patent angemeldet. Damit konnte ein beliebiges Instrument in den Regelkreis eingebunden und gesteuert werden, ohne dass der Chirurg es aus der Hand legen müsste.

Nach 2 Jahre Vorbereitung konnten ab 2014, gemeinsam mit dem Team von Prof. Tim Lüth die ersten routinemäßigen Eingriffe mit einem navigiert-kontrollierten Bohrer gestartet werden, der vor Erreichen einer kritischen Distanz zum Gesichtsnerven, zum Gleichgewichtssystem und zur Hörschnecke die Drehzahl verringerte und schließlich stoppte. So konnten Schäden durch Hitze oder direkten Kontakt des Bohrers mit den empfindlichen Strukturen vermieden werden. Als Chirurg fühlt man die Unterstützung durch Navigated Control sehr deutlich: entfernt man sich aus dem zuvor festgelegten Arbeitsbereich, warnt zunächst ein lautes akustisches Signal . Bewegt man das Instrument dann versehentlich weiter in eine falsche Richtung, wird die Drehzahl des Bohrers reduziert , bis dieser schließlich stoppt . Es war sehr viel Feintuning bei der Einstellung der Parameter zum "Herunterregeln" des Bohrers erforderlich, damit dieses nicht als unangenehmes "Reißen" oder "Abschalten" empfunden wurde. Als diese Einstellungen passten hatte der Operateur tatsächlich das Gefühl, von einem "Soft Roboter" geführt und unterstützt zu werden. Dabei ist die Genauigkeit von Navigated Control so groß, dass theoretisch die komplizierten Eröffnungen am Mittelohr oder der Stirnhöhle auch ohne optische Kontrolle möglich wären. Selbstverständlich wird in der Praxis nicht auf diese gewohnte Form der Orientierung verzichtet und Navigated Control bleibt nur für den Fall der Fälle in Bereitschaft.

Das nachfolgende Bild zeigt den navigiert-kontrollierten Bohrer bei der Chirurgie des Felsenbeins zur Behandlung einer chronischen Mittelohrentzündung . Der Chirurg führt den Bohrer wie gewohnt. Navigated Control unterstützt die Präparation im Hintergrund und wird nur aktiv, wenn der Operateur die zuvor programmierten Grenzen der Präparation verlässt.

Die Rolle der kassenärztlichen Vereinigungen

Sat, 11 Mar 2023 17:15:35 GMT

... und der Konflikt mit der Realität

Die Kassenärztliche Vereinigung ist für die Organisation der Versorgung von "Kassenpatienten" die Verteilung der Honorare und die Einhaltung der vielfältigen Regelungen in diesem gewaltigen Markt von mehr als 38 Milliarden EUR pro Jahr zuständig. Und da bis zu 50% der Gelder aus Steuermitteln kommen, sind die KV gleichzeitig den Patienten; den Beitragszahlern, vertreten durch die Krankenkassen; dem Staat und den Leistungserbringern verpflichtet.

In den 1930er Jahren gegründet, 1955 letztmalig reorganisiert vertreten die KV ein System, in welchem sich "selbstständige" und "niedergelassene" Ärzte weitgehend in Selbstverwaltung um die Patienten kümmern. Um die finanziellen Mittel möglichst gerecht zu verteilen, aber auch um die ausufernden Kosten in den Griff zu bekommen wurden seit 1990er Jahren zunehmend planwirtschaftliche Instrumente, wie die Budgetierung von Leistungen eingeführt. Dadurch resultiert faktisch eine institutionelle Festlegung von Honoraren für Ärzten. In Deutschland hatte man dadurch ein Zwei-Klassen-System der Medizin zementiert: die Basisversorgung aller möglichen medizinischen Probleme im ambulanten Markt und die weitaus teurere spezielle Versorgung im Krankenhaus.

Heute, mehr als ein halbes Jahrhundert später, hat der im KV-System tätige Arzt mit einer Vielzahl von Konflikten zu kämpfen, wenn er die traditionellen Strukturen einhalten und gleichzeitig die vielfach geforderte Modernisierung des ambulanten Gesundheitssystems umsetzen möchte. Einige praktische Beispiele sollen nicht als Vorwurf an die KV, sondern als Anregung, es gemeinsam besser machen zu können, verstanden werden.

Wer wachsen will, muss sich teilen. Das "MVZ": Es genügt als Arzt nicht, die notwendigen Lizenzen (Vertragsarztsitze) zu erwerben und diese mit angestellten Ärzten zu besetzen. Dafür müssen im KV-System zunächst "Medizinische Versorgungszentren" gegründet werden. Den vorläufigen Höhepunkt der Bürokratie stellen die fachgleichen MVZ mit zwei halben Vertragsarztsitzen dar. Dafür müssen Sie nur 2 Fachärzte eines gleichen Faches finden, die bereit sind, halbtags zu arbeiten. Sollte einer der beiden ausscheiden, kann auch nur auf diese Weise nachbesetzt werden. Den Sinn dieser Regelung kann auch der wohlmeinendste Funktionär nicht erklären, indes führt kein Weg an dieser innovationsfeindlichen Hürde vorbei.
Wer mehr arbeiten will, darf das nicht überall tun. Die "Stundenregel": Ärzte wollen Patienten behandeln. Am besten dort, wo die Patienten wohnen und der Bedarf gegeben ist. Dafür bieten sich auch zusätzliche Praxisstandorte an, die der Arzt z.B. wenige Stunden pro Woche bedienen kann und dazu auch einen gut ausgebildeten, erfahrenen Assistenzarzt einsetzen könnte. Unterstützt durch Audio-Video-Übertragung könnte der Vertragsarzt jederzeit zu Hilfe geholt werden. Diesem Unterfangen steht jedoch die "Stundenregel" der KV entgegen. Danach dürfen die Sprechstunden der Nebenbetriebsstätten die Stunden der Hauptbetriebsstätte jedoch nicht überschreiten. Das führt dazu, dass man gezwungen wäre, an einem Ort sehr viele Ärzte auf einen "Haufen" anzusiedeln, nur um die Grundlagen für -meist sehr aufwändige- NBST zu schaffen. Merken Sie etwas? Man könnte eine -durchaus berechtigte- Leistungsbegrenzung auch durch ein Eingrenzen der abrechenbaren Leistungen erreichen, die es übrigens schon gibt. Dann dürften Ärzte auch dort tätig sein, wo es Patient und Arzt wünschen.
Wer lernen will, darf das nur wie früher. "Die AiW-Regel": Für den Einzelkämpfer Arzt ist es nachvollziehbar, dass ein jüngerer Kollege für ein bis zwei Jahre an dessen Seite die Finessen des Faches erlernt. Moderne "MVZ" verfügen über eine Vielzahl von Standorten, Sprechstunden, Operationssäle, Gerätetechnik, Labore, Spezialsprechstunden. All diese werden von unterschiedlichen Vertragsärzten betrieben, die liebend gerne eine Rotation der Assistenzärzte und damit eine längere Ausbildung im "ambulanten" System ermöglichen würden. Denn, Ausbilden macht Freude, für den Trainer und den Trainee gleichermaßen. Ausbildung hält das Fach am Leben und motiviert auch "altgediente" Kollegen, das Wissen aufzufrischen. Die aktuellen KV-Regeln verbieten strikt den ungenehmigten Wechsel eines AiW innerhalb eines MVZ oder Praxisverbunden. Nur nach frühestens 6 Monaten dürfte ein Arzt in Weiterbildung den zuständigen Ausbilder wechseln. Eine Forderung, die schon alleine durch die große Rotation der AiW, aber auch die Inhomogenität der Spezialgebiete nicht mit der Realität zu vereinen ist.

Warum ich kein Kassenarzt mehr sein möchte

Thu, 02 Mar 2023 18:21:29 GMT

Genug ist genug.

Im Jahr 1990 eröffnet mein Vater die erste Kassenarztpraxis für HNO-Heilkunde nach den bundesdeutschen Regelungen der "Kassenärztlichen Vereinigung" in Leipzig. Schon damals half ich meinem Vater in den Praxen. Es war selbstverständlich, dass wir -besonders zu Quartalsende- bis spät in die Nacht in den Praxen waren, um die damals schon recht aufwändige Verwaltung der Behandlung zu erledigen. Von früh an lernte ich die Besonderheiten des GKV-Systems mit seinem eigenen Vergütungskatalog (EBM) und den Regularien der KVén (Budgets, Formalitäten) kennen. Ich erlebte aber auch die Freiheit des Arztes, Patienten unabhängig von deren Einkommen oder Versicherung zu behandeln.

33 Jahre später gebe ich meine kassenärztliche Zulassung ab. Obwohl ich in dieser Zeit aus der Praxis meines Vaters ein mittelständisches Unternehmen mit mehr als 150 Mitarbeitern, davon bis zu 30 Ärzten an 17 Standorten in Mitteldeutschland und die erste spezialchirurgische HNO-Klinik außerhalb des staatlichen Bettenplans in Deutschland aufgebaut habe. Obwohl wir gemeinsam mehr als 100.000 Patienten pro Jahr behandelt und bis zu 4.500 Patienten pro Jahr ambulant operiert haben. Obwohl wir mit den Operationen der Nasennebenhöhlen und des Mittelohres die ambulante HNO-Chirurgie in Deutschland in Bewegung gesetzt und damit unseren Patienten Krankenhaustage, Krankentage, Infektionen und den Kostenträgern viel Geld erspart haben. Obwohl ich den einzigen Vertrag in Deutschland zur ambulanten Versorgung ertaubter Patienten mit einem Cochlea Implantat mit den gesetzlichen Krankenkassen abschließen und beweisen konnte, das diese Versorgung auch zur Hälfte der Kosten einer stationären Versorgung funktioniert. Obwohl Jahr für Jahr mehr Patienten unsere Leistungen in Anspruch genommen haben. Obwohl wir neben unserer Arbeit am Patienten geforscht, entwickelt und diese Arbeit selbst finanziert haben. Obwohl wir mit der ACQUA Academy ein eigenes Trainingszentrum aufgebaut hatten, welches internationale Bekanntheit erlangte. Obwohl die Behandlung unserer Patienten mit EUR 45 pro Quartal (konservative Behandlung) und EUR 380 EUR pro OP unter dem Durchschnitt der HNO-Kassenärzte und ganz weit unter den Kosten einer entsprechenden Krankenhausbehandlung gelegen haben. Obwohl unsere angestellten Ärzte Gehälter nach dem Krankenhaustarif, mehr als angestellte Ärzte in den meisten Praxen, bekamen. Obwohl wir in 13 Jahren insgesamt 47 Assistenzärzte ausgebildet und Wissen, Leidenschaft und Geld investiert haben.

Oder vielleicht gerade deshalb. Nachdem uns die interessierte Öffentlichkeit in den ersten 10 Jahren wohlwollend begleitet hatte und wir nur unsere "Revierkämpfe" mit den überwiegend staatlichen Mitbewerbern ausgefochten hatten, die von unserem Erfolg nicht so begeistert waren, begann im März 2021 der Mitteldeutsche Rundfunk über Kopfzentrum, die ACQUA Klinik und mich zu berichten. Heute weiß ich, dass die Sendung eines investigativen Journalisten von Anfang an darauf angelegt war, unser Arbeit in Verruf zu bringen und dazu eine "Serie" von Sendungen vorgesehen waren. Die Auseinandersetzung mit der Öffentlichkeit war die eine Sache: die allermeisten Patienten hielten uns die Treue, selbst die wirren und zynischen der meist nie bewiesenen Vorwürfe konnten das Vertrauensverhältnis nicht erschüttern. Die andere Sache war die Reaktion unserer Standesvertretungen und der ärztlichen Selbstverwaltung. Getrieben von den MDR-Sendungen fielen die Funktionäre der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen, der Landesärztekammer Sachsen, der Landesdirektion Sachsen und des Berufsverbandes der HNO-Ärzte über uns her. Selbst hohe Amtsträger waren sich nicht zu schade, falsche Tatsachen zu behaupten oder wenigstens zu dulden. Schließlich folgte die Kassenärztliche Vereinigung den Behauptungen des MDR und stellte eine Strafanzeige gegen Kopfzentrum und meine Person wegen "Abrechnungsbetruges" und diverser anderer "Vergehen". Gerade als wir glaubten, dass nun alle Vorwürfe des MDR widerlegt seien konnte die Staatsanwaltschaft nach 1,5 Jahren Vorbereitung und gescheiterter Bemühungen eine Razzia zur Sicherstellung von Beweisen durchsetzen.

Dabei hatten wir ganz besonders im Bereich der Kassenabrechnung ein transparentes und manipulationssicheres System entwickelt. Bei uns war der Arzt streng von der Leistungsabrechnung getrennt. Die Kodierung der Leistungen erfolgte durch Profis, die in der Gebührenordnung und den Regelungen der KV zu Hause waren. Das Gehalt unserer Ärzte war immer unabhängig von erzielten Umsätzen, es gab keinen Anreiz, in irgendeiner Form die Kodierung "zu optimieren" oder ein "upcoding" vorzunehmen, wie heute in Fachkreisen das systematische Heraufrechnen ärztlicher Leistungen bezeichnet wird. Es war deshalb nicht überraschend, dass wir in über 50 Quartalsabrechnungen mit über 1 Million Patienten niemals ein Rüge wegen einer fehlerhaften Abrechnung erhalten hatten. Vor diesem Hintergrund sollten plötzlich 10 Patienten, die alle wegen angeblich schlechter Behandlung gegen uns klagten, als Beweis für einen systematischen Abrechnungsbetrug herhalten. Dabei hatte uns keine der zahlreichen Aufsichtsbehörden zuvor aufgefordert, eine Abrechnung zu erläutern, Unterlagen oder Datensätze zur Kontrolle zu übergeben. Man entschied sich für die medienwirksame und karrierefördernde Variante mit 300 Polizisten, die im Oktober unsere Praxen und Wohnungen stürmten.

Zum eigentlichen Verfahren gibt es nicht mehr zu sagen, als dass ich den Behörden und Gerichten vertraue und darauf hoffe, dass mit einigem zeitlichen Abstand die Vorwürfe entkräftet werden können. Nur so wird es möglich sein, dass meine Kollegen wieder in dem vertrauensvollen Umfeld arbeiten, welches sie verdienen.

Für mich habe ich den Entschluss gefasst, dieses System zu verlassen. Nach 300 Polizisten und den Bildern und Nachrichten, die der MDR verbreitete, gilt für mich keine Unschuldsvermutung mehr. Darunter würde jede Behandlung, jede Empfehlung, jede Operation leiden. Ich sehe keinen Sinn mehr darin, Zeit und Kraft in ein System zu investieren, welches kein Interesse an privatwirtschaftlichen Innovationen hat. Natürlich weiß ich, dass wir nur zu früh waren, wir in einer staatsgläubigen und konservativen Umgebung es besonders schwer hatten und unsere Lösungen die Zukunft der Medizin sind. Ich werde diese jedoch mit etwas Abstand betrachten müssen. Denn, genug ist genug.

Ich bedanke mich bei meinen Patienten. Für mich war es immer eine Ehre, Sie zu behandeln.

Der schonende Weg in die Stirnhöhle

Thu, 02 Mar 2023 16:55:47 GMT

In Erinnerung an Prof. Dr. Wolfgang Draf:

Die DRAF IV-Drainage der Stirnhöhle

Prof. Wolfgang Draf, der mehrere Jahrzehnte die HNO-Klinik in Fulda leitete und diese weltberühmt machte, verstarb im Jahr 2011 im Alter von 70 Jahren. Zuvor hatte er noch die ganz neu eröffnete ACQUA Klinik besucht, die in gewisser Weise auch sein Vermächtnis ist. Denn, ohne den Pioniergeist von Wofgang Draf bei der Anwendung der endoskopischen Zugänge durch die Nase wäre vielleicht auch die Technik der Navigationssysteme nicht so weit entwickelt worden, wie schließlich an der ACQUA Klinik im täglichen Einsatz präsentiert.

Wolfgang Draf hatte den Zugang zur Stirnhöhle über den schonenden Weg über die Nase "erfunden". Er unterteilte seine Zugänge nach I, II, III; je nachdem, wie viel Gewebe er innerhalb der Nase wegnehmen musste, um einen ausreichend großen Zugang zwischen der Nasenhaupthöhle und den empfindlichen Stirnhöhlen zu schaffen. Mit Hilfe der von uns entwickelten "Instrumentennavigation" (ISC) konnten wir ab dem Jahr 2019 diesen Zugang sogar noch ein klein wenig verbessern: heute müssen wir nicht einmal mehr Teile der Nasenscheidewand entfernen, um beide Stirnhöhlen zu verbinden. In einer kurzen "blinden" Phase des Endoskops kann sich der Operateur ganz auf das Navigationssystem (Karl Storz NBU) verlassen. Die Genauigkeit und Robustheit dieses Systems ist so hoch, dass alleine mit Hilfe eines navigierten, gebogenen und kraftgetriebenen Bohrers die ca. 12 mm große Öffnung geschaffen werden kann.

Das bedeutet für den Patienten weniger Wundfläche, weniger Krusten, kürzere Genesungszeit und geringere Narben.

Das nachfolgende Bild zeigt den Moment des "Durchtauchen" des chirurgischen Bohrers von der einen auf die andere Stirnhöhle. Dabei unterfährt der Bohrer die Schädelbasis in einer Distanz von wenigen Millimetern und kommt -dank der Navigation- exakt am Boden der gegenüberliegenden Stirnhöhle an. Der Bohrer bremst dann rechtzeitig, um die Grenze zum Auge der Gegenseite nicht zu verletzen.

Von diesen modifizierten "DRAF-Drainagen", die wir in Andenken an den Erfinder und Protagonisten der endonasalen Stirnhöhlenchirurgie, Prof. Dr. Wolfgang Draf, DRAF IV-Drainage genannt haben, haben wir seit 2019 bis Juli 2022 insgesamt 49 Operationen durchgeführt.

Die Hitliste der Operationen

Tue, 28 Feb 2023 15:51:47 GMT

Nutzen/Risiko-Profile verständlich erklären

Unzählige Daten laufen durch das MDSSS®-System jeden Tag in unsere Datenbanken. Wir sehen, welche Operationen am häufigsten durchgeführt werden, welche davon erfolgreich oder weniger erfolgreich sind. Wir verfolgen die Heilung und die notwendigen Tage zu Regeneration. Wir können auch Muster erkennen, wenn es um Risiken geht und besonders risikoreiche Operationen herausstellen.

Neben der Auswertung für den Profi, die noch viel mehr Daten enthält, publizieren wir auch nach allgemeinverständlichen Kategorien , um unseren Patienten in diese Welt ein Stück weit mitzunehmen. Natürlich sucht man sich keine Operation nach einer Platzierung in irgendeiner Kategorie aus. Aber wenn es denn schon sein muss, so kann man durch diese Darstellung Informationen erhalten, die vielleicht die eine oder andere Nachfrage erleichtert.

Blaulicht im OP

Tue, 28 Feb 2023 15:27:47 GMT

Unsichtbares sichtbar machen

An der Hinterwand der Keilbeinhöhle ziehen die beiden -vielleicht wichtigsten- Gefäße des Kopfes in das Gehirn. Die beiden Arterien, im Fachbegriff " Arteria carotis interna ", kurz ACI genannt, versorgen die größten Anteile unseres Gehirns, stehen unter enormen Druck und dürfen unter keinen Umständen verletzt werden.

Um bei Eingriffen in dieser Region nicht nur von Landmarken und Erfahrung abhängig zu sein, haben wir gemeinsam mit dem Hersteller Karl Storz seit 2014 ein Verfahren eingesetzt, welches mit fluoreszierenden Farbstoffen und einem speziellen Filter im Endoskop die Gefäße auch durch millimeterdicken Knochen durchscheinen lässt. So hat der Operateur noch eine weitere, sehr verlässliche Information (eine sogenannte Klasse 1 Landmarke) zur Verfügung, wenn er beispielsweise die Hinterwand der Keilbeinhöhle auf dem Weg zum "petroclivalen Winkel" eröffnen muss.

Dieses Verfahren hat inzwischen Eingang in die sehr seltenen, aber umso risikoreichen Zugänge zur mittleren Schädelbasis gefunden.

Warum muss ich zum Einsprühen von Nasenspray in die Praxis kommen?

Tue, 28 Feb 2023 14:54:10 GMT

... wegen eines Gesetzes aus dem Jahr 1961

Dieses Arzneimittelgesetz regelt die Rollenverteilung im "Markt" der Medikamente: Hersteller, Händler, Apotheken, Ärzte haben festgelegte Rollen. Regularien und Vorgaben dienen vor allen Dingen der Sicherheit der Patienten. So weit, so gut.

Im medizinischen Alltag gibt es immer wieder sinnvolle Kombinationen von für den Menschen zugelassener Arzneimittel, die es jedoch nicht von einem Hersteller zu erwerben gibt. Ganz typisch ist dies für individuell hergestellte Präparate zur Chemotherapie, die häufig von Ärzten zusammengestellt und verabreicht werden. Und um eine unkontrollierte Abgabe dieser sehr wirkungsstarken Präparate zu vermeiden, legt das Gesetz fest, dass durch den Arzt hergestellte individuelle Arzneimittel nur unter Aufsicht und in der Praxis des Arztes verabreicht werden dürfen. Es gibt aber auch Präparate, die nicht wegen ihrer Individualität, sondern wegen eines fehlenden Marktes nicht kommerziell erhältlich sind. Dann bleibt dem Arzt die Wahl, seinem Patienten die gewünschte Wirkung vorzuenthalten, oder sich plötzlich mit dem Arzneimittelgesetz beschäftigen zu müssen.

Genau dieses Gesetz, genauer gesagt § 13 zur Herstellungserlaubnis führte im Jahr 2021 zu einer einzigartigen Situation, über deren Sinn oder Unsinn jeder selber entscheiden kann. Da auch das Zusammenstellen eines Nasensprays, in diesem Fall aus einer frei verkäuflichen Salzlösung und dem zugelassenen Medikament Epoetin unter dieses Gesetz fällt, stand plötzlich der Vorwurf der unerlaubten Abgabe eines Arzneimittels im Raum. Nachdem wir mehr als 200 Patienten mit dieser sehr wirksamen Kombination erfolgreich behandelt hatten, mussten wir die Abgabe dieses Sprays auf Anordnung der Landesdirektion Sachsen stoppen. Bezeichnenderweise war es der Bericht eines investigativen Journalisten, der offensichtlich eine Tipp gefolgt war und uns nicht nur den Verstoß gegen das Gesetz, sondern auch Geschäftemacherei vorwerfen wollte. Dabei hatte er übersehen, dass es zu diesem Zeitpunkt bereits eine veröffentlichte Studie zu den Effekten der Nasenspraykombination gab und dass die Abgabe ohne eine Gewinnerzielungsabsicht, also alleine zu den Einkaufs- und Herstellungskosten, erfolgte. Darüber hinaus waren die von ihm veranlassten Labor-Analysen an verfallenen, also unwirksamen Testsprays erfolgt, die er unter Vorspielen falscher Tatsachen bei unseren Ärzten erhalten hatte.

Nachdem wir die Unterlassung einer Abgabe des Nasensprays an den Patienten erklären mussten, blieb uns nur noch, den Patienten zu bitten, einmal täglich in die Praxis zu kommen, damit der Arzt ihm das Spray in dies Nase verabreicht . Obwohl dies einen immensen Aufwand ohne erklärbaren Vorteil für den Patienten bedeutete, hält diese Situation bis heute an. Eine Lösung für dieses Problem ist auf Grund der Rechtslage nicht in Sicht. Deshalb müssen Sie zum Einsprühen von Nasenspray mit Regenerationsfaktoren in Deutschland in die Arztpraxis kommen.

ChatGPT Feb13: " Es ist allgemein bekannt, dass die Apotheken in Deutschland eine starke Lobby haben, die sich für ihre Interessen einsetzt. Es gab in der Vergangenheit Diskussionen darüber, ob Ärzte bestimmte Arzneimittel direkt an Patienten abgeben sollten, um die Versorgung zu verbessern oder um Kosten zu sparen. Es gab jedoch keine substantiellen Beweise dafür, dass die Lobby der Apotheken eine Abgabe von Arzneimitteln durch Ärzte verhindert hat. "

Soll das einen Arzt unter Druck setzen?

Tue, 28 Feb 2023 14:00:38 GMT

Nein. Jedenfalls nicht den guten Arzt...

So sieht der Monitor des Surgical Procedure Manager (SPM®) aus, den Prof. Gero Strauss seit 2014 gemeinsam mit Jozsef Bugovics und Dr. Gunter Trojandt für das Unternehmen Karl Storz entwickelt hat. Das System, hier in der weiterentwickelten Version von Johnson & Johnson zeigt dem OP-Team die Schritte des Eingriffs an. Dabei werden Ziel, anatomische Strukturen, Risikoklassen des chirurgischen Schritts, einzusetzende Instrumente, Zeit, zeitlicher Fortschritt, voraussichtliches Ende der Operation und Abweichungen zum Plan ausgewiesen. Außerdem kann das Team den aktuellen Schritt in die bisherigen und nachfolgenden Prozeduren einordnen.

Gegner dieser Idee einer Standardisierung heben immer wieder das Argument hervor, der Arzt würde durch ein solches System unter Druck gesetzt. Unser Eindruck im Alltag ist ein ganz anderer: unter der Voraussetzung, dass der Operateur -was eigentlich selbstverständlich ist- die richtige Prozedur programmiert, ist der SPM® für alle Beteiligten eine wertvolle Unterstützung. Auch erfahrenste Operateure, OP-Schwestern/Pfleger lassen sich auf die Logik von "Check & Balances" ein. Der OP-Computer gibt dabei das relativ starre Gerüst des Eingriffs vor und sorgt dafür, dass auch monotone, scheinbar kleine und unwichtige Abschnitte mit der größten Akribie durchgeführt werden. Gleichzeitig tragen die Menschen im OP die Verantwortung dafür, diese Schritte nicht nur auszuführen, sondern auch auf Plausibilität zu prüfen. Und die "stillen" Zusatzfunktionen, wie der Hinweis an den Anästhesisten, dass sich das Ende der OP um 30 Minuten verzögert, erleichtert nicht nur im OP-Saal die Koordination.

Natürlich kann der Operateur die Unterstützung des SPM® zu jedem Zeitpunkt beenden. Wie in einem Cockpit eines modernen Airliner´s kann das Team auch ohne Assistenzsysteme und Computer arbeiten. In der Praxis wird der SPM höchst selten verlassen. Im Gegenteil, auf ausdrücklichen Wunsch der OP-Teams wurde bereits ein halbes Jahr nach der Einführung des SPM auch der zweite OP-Saal damit ausgestattet. Bis heute wurden mehr als 20.000 Operationen mit dem SPM unterstützt. Von einem Druck auf den Arzt kann da keine Rede sein.

Kann ein Arzt unbefangen sein?

Tue, 28 Feb 2023 11:55:46 GMT

Nein! Er ist doch ein Mensch und keine Maschine.

Ärzte genießen ein großes Vertrauen. Tatsächlich lernen sie vom ersten Tag der Ausbildung, einzig und allein dem Patientenwohl verpflichtet zu sein. Hinzu kommt, dass im besten Fall ein Mensch mit einer ganz besonderen Persönlichkeit den Arztberuf ergreift und eine altruistische Einstellung mitbringt. Diese „Uneigennützigkeit, Selbstlosigkeit, durch Rücksicht auf andere gekennzeichnete Denk- und Handlungsweise“ wäre jedoch so einzigartig wie selten. Denn, auch Ärzte sind nur Menschen.

Dabei sollen hier erst gar nicht die unzähligen Fehlanreize und die ganz seltenen Fälle von krimineller Energie diskutiert werden. Bei der Frage der Unabhängigkeit des Arztes steht zuallererst die Frage, inwieweit er unabhängig von bestimmten Lehrmeinungen ist. Denn Medizin scheint nur homogen, nur von außen glaubt der Patient, dass ein- und dieselbe Erkrankung in einer gewissen Region auch nach ein- und demselben Schema behandelt wird.

Weit gefehlt. Ärzte werden meist in einer fachlichen "Blase" ausgebildet. Auch die besten Lehrer und Dozenten unterliegen diesem "Wissenskorridor", der ungern verlassen wird. So kommt es, dass ein Arzt die Entfernung der Gaumenmandeln bei einem jungen Erwachsenen für unbedingt notwendig erachtet, um z.B. einer Herzmuskelentzündung vorzubeugen. Der Fachkollege mit derselben Qualifikation hält dies für einen Kunstfehler. Und beide Ärzte mögen auf ihre Weise Recht haben. Für den Patienten sind diese, teils fundamentalen Unterschiede nicht ohne weiteres zu durchschauen . Dazu kommt, dass es dem Patienten selbstverständlich unangenehm ist, die Meinung seines Arztes zu hinterfragen. Denn schließlich gilt auch, dass "viele Köche den Brei verderben".

Aus diesem Grund sollten Sie bei jeder anspruchsvolleren Behandlung, aber auf jeden Fall vor Operationen auf eine zweite Meinung bestehen . Gute Ärzte bieten Ihnen einen solchen Schritt schon immer an und haben meist ein gutes Netzwerk von kritischen Kollegen. Heutzutage kann auch der Computer diese zweite Meinung sein. Falls Ihr Arzt mit einem Softwareassistenten , wie dem MODM® arbeitet, können Sie an Hand der Empfehlungen des Systems leicht erkennen, ob Ihr Arzt sich innerhalb der gültigen Handbücher bewegt. Oder ob er Ihnen, vielleicht aus gutem Grund, eine abweichende Strategie vorschlägt. Diese dürfen Sie getrost hinterfragen. Ein guter Arzt wird Ihnen eine solche Nachfrage nie übel nehmen.

Denn, wenn Ärzte ganz ehrlich sprechen, beunruhigt auch uns die Beliebigkeit bei vielen medizinischen Entscheidungen. Es kann etwas im System nicht stimmen, wenn ein- und dieselbe Erkrankung einmal operativ und einmal konservativ behandelt werden soll. An einem Ort ambulant, am anderen Ort stationär erfolgen soll. Bei einem Arzt ein CT, bei einem anderen Arzt ein MRT erforderlich sein soll. Eine "eingebaute" zweite Meinung reduziert diese Streuung und schafft Vertrauen zwischen Patient und Arzt. Jedenfalls immer dann, wenn wirklich nur das Wohl des Patienten im Mittelpunkt steht.

ChatGPT Feb 13 Version

"Kann ein Mensch unbefangen sein?"

Es ist schwierig für einen Menschen, vollständig unbefangen zu sein, da unsere Erfahrungen, Überzeugungen und Vorurteile oft unsere Wahrnehmung und Beurteilung von Situationen beeinflussen können. Selbst wenn wir versuchen, uns bewusst von unseren Vorurteilen und Überzeugungen zu lösen, kann es schwierig sein, völlig frei von ihnen zu sein.

Jedoch ist es möglich, sich der eigenen Vorurteile und Überzeugungen bewusst zu sein und sich bemühen, diese bei Entscheidungen und Beurteilungen zu berücksichtigen. Zudem kann man auch versuchen, verschiedene Perspektiven einzunehmen und die Sichtweise anderer Personen zu verstehen, um eine möglichst unvoreingenommene Beurteilung von Situationen zu ermöglichen.

Letztendlich hängt es von der Fähigkeit und dem Willen jedes Einzelnen ab, sich unbefangen zu verhalten. Es ist ein Ideal, das wir anstreben können, aber es kann schwer zu erreichen sein.

Ein Fahrtenschreiber für den OP-Saal

Tue, 28 Feb 2023 11:16:56 GMT

Surgical Recorder: die neue Datenwelt im OP

Bei chirurgischen Behandlungen laufen sehr viele Informationen zusammen. Gab es vor 10 Jahren eine Papierakte, vielleicht eine Skizze des Chirurgen und in wenigen Kliniken sogar ein Foto aus dem OP-Gebiet, so sind heute ununterbrochene Video-Streams aus mehreren Videoquellen, Positionsdaten mehrerer chirurgischer Instrumente, Leistungsdaten von kraftgetriebenen Instrumenten, Daten des OP-Computers und Audiosignale ununterbrochen verfügbar.

Ähnlich wie bei einem Flugzeug sind diese Daten in der Regel ohne Nutzen, bilden sie doch den Normalfall ab. Kommt es jedoch zu Abweichungen und Unregelmäßigkeiten sind diese Daten plötzlich von größter Wichtigkeit. Denn mit Hilfe dieser Informationen können Operateur, unabhängige Gutachter und eventuell auch Richter den tatsächlichen Ablauf rekonstruieren. Fragen wie "War der Gesichtsnerv in seinem Verlauf sichtbar?", "Ist das Neuromonitorsystem richtig eingesetzt worden?", "Wurde die Drehzahl des Bohrers in der Nähe des Nervens reduziert und die Spülung gesteigert?", "Hat das Team eine mögliche Schädigung des Nervens bemerkt und die richtigen Konsequenzen getroffen?" sind noch nach langer Zeit objektiv zu beantworten.

Wir Chirurgen fürchten diese neue Transparenz nicht. Im Gegenteil, oft sind es fehlende Informationen oder Beweise, die uns in Auseinandersetzungen um eventuelle Behandlungsfehler in die Defensive bringen. Mit Hilfe der Daten des Surgical Recorder ergeben sich (meist) Umstände, welche zu Gunsten der stattgehabten Therapie stehen und die Vorwürfe entlasten können.

Übrigens, die Aufzeichnung des gesprochenen Worts im Cockpit ist eine Erfindung von ACQUA Med. Hier haben wir im Jahr 2019 begonnen, alle unmittelbar Beteiligten mit Kopfhörern und Headset auszustatten. Neben der Reduktion von Störgeräuschen ist es jetzt erstmals möglich, die eingehenden akustischen Informationen zu gewichten. Das kann z.B. bedeuten, dass in entspannten Phasen der Operation leise Musik läuft, die bei Einlaufen eines Warnsignals, z.B. des Navigationssystems unterbrochen wird. Die Kommunikation zwischen den Mitarbeitern wird ebenfalls lückenlos aufgezeichnet, ein Umstand der zunächst für ein gewisses Unbehagen sorgte. Inzwischen ist es jedoch völlig normal, denn erfahrene Teams wissen, wann höchste Konzentration angesagt ist und wann eine kurze Unterhaltung möglich ist.

Sind Infusionen wirklich sinnvoll?

Mon, 27 Feb 2023 18:19:41 GMT

Die Infusion alleine macht es nicht...

Infusionen zum Wohlbefinden werden heute beinahe überall angeboten. In den meisten Fällen handelt es sich bei den angebotenen Lösungen vor allem um isotonische Kochsalzlösungen . Die isotonische Kochsalzlösung ist preisgünstig und die weltweit am häufigsten verwendete Infusionslösung. Bei einer Infusion kommt es aufgrund der Osmolarität zu keinen wesentlichen Flüssigkeitsverschiebungen zwischen dem Zellinneren und der Umgebung. Es handelt sich also um Flüssigkeit die im wesentlichen nichts im Körper bewirkt . Deshalb wird isotonische Kochsalzlösung auch als Trägerlösung für Medikamente benutzt.

Trotzdem sind "i.v.´s", "drips" oder "Infusions" sehr beliebt. Das liegt daran, dass in vielen Fällen ein Flüssigkeitsmangel zu genau den "Beschwerden" führt, welche die Patienten ins "Studio" treibt. Würden auch 1.5 Liter Wasser trinken genügen, so führt alleine der Placebo-Effekt zu einer nennenswerten Erfolgsquote. Diese Informationen sollen kein Plädoyer gegen Infusionsbehandlungen zum Wohlfühlen sein, sondern nur der Einordnung dienen.

Wir sind ungeplant zu der "feel well"-Medizin gekommen. Als die ersten unserer Patienten aus dem Sahi®-Regenerationsprogramm über eine langanhaltende Wirkung der von uns verabreichten Infusionen berichteten, wurde klar, dass die Botenstoffe zur Regeneration nicht nur am Zielort wirken. Und damit konnten wir unser BSCN® mit weiteren Inhaltsstoffen kombinieren. Stand heute (März 2023) haben wir eine Zusammensetzung gegen Stress, gegen Infektionen, für das Hochfahren der Abwehr und gegen burn out konzipiert. Im Unterschied zu den Elektrolytlösungen enthalten diese aber hochwirksame Inhaltsstoffe, die gezielt auf Gewebe mit hohem Regenerationspotential zielen: Blut, Leber, Haut, Schleimhaut.

Wie behandelt man die Nasenschleimhaut richtig?

Mon, 27 Feb 2023 15:26:39 GMT

Am besten vom Grunde auf...

Die Nasenschleimhaut ist eine der wichtigsten Kontaktstellen zwischen uns und der Umwelt. 7 Liter Luft pro Stunde, 23.000 Atemzüge pro Tag treffen auf eine Fläche von ca. 150 cm2. Die Nase ist dabei Filter, Klimaanlage, Abwehrsystem, Sensor und Strömungsregler in einem. Dafür sorgt ein kompliziertes System aus Schleimdrüsen, Gefäßen, Schwellgewebe, Nerven, Bindegewebe, Gewebewasser, Lymphgefäßen u.v.m. Die Nasenschleimhaut ist eng mit unserem vegetativen Nervensystem, aber auch mit dem komplexeren zentralen Nervensystem verbunden. Darüber hinaus ist die Nasenschleimhaut die einzige Stelle am menschlichen Körper, an dem Teile des Gehirns nach außen treten: als Riechfasern in der sogenannten Riechrinne am Dach der Nase. Der Begriff "Biokraftwerk" beschreibt treffend, welche Hochleistung unsere Nasenschleimhaut jeden Tag, jede Nacht, jede Sekunde leisten muss.

Erkrankungen der Nasenschleimhaut sind, schon alleine wegen des regen Kontaktes mit Viren und Bakterien, sehr häufig, meistens ungefährlich und schnell von alleine ausgeheilt. Dafür sorgt bereits die schleimhauteigene Abwehr und Regeneration, welche im Fall eines Infektes die Schleimhaut innerhalb von 24 Stunden erneuern kann, mit einem Sekretfluss alle Eindringlinge ausspült und Eiweiße produziert, die gegen Viren und Bakterien wirksam sind.

Schwieriger wird es, wenn die Schleimhaut selber erkrankt. So still und leise dieses wichtige Organ als Beschützer sonst seinen Dienst erledigt, umso schwerwiegender die Folgen, wenn unser Beschützer ausfällt. Plötzlich stimmt die Zusammensetzung des Schleims nicht mehr. Die trockene Oberfläche der Schleimhaut schmerzt bei jedem Atemzug. Die Schwellkörper reagieren falsch und verstopfen beide Nasenseiten zur gleichen Zeit, eine herabgesetzte Reizschwelle für zu einem heftigem Niesen. Die Nasennebenhöhlen fangen an zu verstopfen, das eingetrocknete Sekret bildet Nasenpolypen. Unser Hals, der das zähe und infizierte Sekret transportieren muss, entzündet sich mit, häufig reagieren die Gaumenmandeln mit. Selbst die weiteste Nase "fühlt" sich für den Patienten zu eng an, weil die Sensoren in der Schleimhaut falsche Signale liefern und dem Gehirn etwas vormachen.

Und wie reagieren wir? Ehrlich gesagt, meist falsch : wir salben unsere Schleimhaut ein und bilden dadurch einen vorübergehenden öligen Film, der die Beschwerden allenfalls für wenige Stunden lindern kann. Oder wir geben Kortison dazu, welches bei einer Allergie die Entzündung mindern kann, aber die Ursache nicht beseitigt. Und wie so oft, wenn die Medizin kein probates Mittel bieten kann, existiert ein wirrer Markt von Salzlösungen (welche die Nase meist noch trockner machen), Empfehlungen zu Inhalation (bei denen die meisten Menschen sich noch dazu die Schleimhaut verbrennen), Hyaluronsäure-Sprays, usw.

Wie kann man die chronisch kranke Nasenschleimhaut richtig behandeln? Das endgültige und perfekte Rezept existiert bis heute nicht. Und trotzdem gelingt es inzwischen, mit individuell hergestellten Arzneimitteln die Tür zu einem neuen Kapitel in der Behandlung der nasalen Mukosa aufzuschlagen . Dabei werden insbesondere die Erkenntnisse der Reaktivierung von Stammzellen aus den Arbeiten von Prof. Augustinus Bader, Prof. Eckhard Alt und Prof. Gero Strauss genutzt und Wirkstoffe gemeinsam mit dem Botenstoff Epoetin® in die Schleimhaut eingebracht. In den meisten Fällen geschieht dies durch Injektion, so kann der Wirkstoff am effektivsten in die Regenerationsschicht der Nase wirksam werden. Auch in Form eines Nasensprays kann der Wirkstoffmix, dann allerdings in niedriger Dosierung, aufgebracht werden.

Für den Fall einer degenerativen Nasenschleimhauterkrankung kann das Aufwecken der regenerativen Zellen ein ganz neuer Therapieansatz sein. Denn durch den Aufbau einer funktionsfähigen Nasenschleimhaut wird wieder gesundes Sekret gebildet. Die Nase und die Nebenhöhlen reinigen sich. Die Nervenendigungen sind wieder besser eingebettet und liefern wieder korrekte Informationen. Atmen fällt wieder leichter, Schwellungen gehen zurück. In einigen Fällen kann eine so wieder aktivierte Schleimhaut auch chirurgische Eingriffe, wie die Korrektur der Nasenscheidewand oder die NNH- OP überflüssig machen .

Stammzellen: Wissenschaft und Chance? Oder Legende und leere Versprechen?

Mon, 27 Feb 2023 08:37:45 GMT

Vom Labor zur Anwendung in der Praxis

Stammzellen enthalten den Bauplan unseres Körpers. Stammzellen können sich zu jedem vorstellbaren Gewebe entwickeln. Stammzellen sind der Grund dafür, dass wir uns immer wieder erneuern können.

Diese und ähnliche Fakten lernt jeder Mediziner im Studium und wundert sich dann, dass dieses Potential in der Praxis nicht genutzt wird. Dabei sind Stammzellen gar nicht so kompliziert wie z.B. die viel kleineren Moleküle der DNA, die innerhalb dieser Zellen gelagert ist. Der Grund liegt in den zahlreichen Enttäuschungen der vielen Heilversprechen der Vergangenheit, die leider auch eine Vielzahl von Scharlatanen auf den Plan gerufen haben. Für fast jeden Wunsch sollten Stammzellen herhalten und in allen Fällen wurde Patient und Behandler enttäuscht. Deswegen sehen Mediziner das Potential von körpereigenen Stammzellen grundsätzlich sehr kritisch an.

Genau diese Skepsis begleitete uns auch, als im Jahr 2016 Professor Dr. Eckhard Alt von der Isarklinik München und einem eigenem Labor in Houston/Texas sein Restylase® Verfahren beschrieb. Damit konnten Bauchfett mit einem speziellen, von ihm entwickelten Enzym-Mix bearbeitet und so die pluripoenten Stammzellen isoliert werden. Ein bis dahin bestehendes Problem, die Verunreinigung von Stammzelllösungen, schien gelöst. Wir setzen dieses Verfahren, welches damals schon zur Anwendung am Menschen zugelassen war, in den schwersten Formen der Nasenschleimhauterkrankung ein. Patienten, die durch Medikamentenmissbrauch oder Autoimmunerkrankungen quasi über überhaupt keine Schleimhaut mehr verfügten spritzen wir wenige Milliliter von einer rötlichen Flüssigkeit ein, die nachweislich abertausende von körpereigene Stammzellen enthielt. Zunächst blieb das erhoffte Wunder aus, von Monat zu Monat wuchs auch unsere Enttäuschung. Doch dann, ab dem 6 Monaten beobachteten wir mit dem Endoskop kleine Inseln von vitaler Schleimhaut. Also Schleimhaut, die wieder Flüssigkeit produziert, Blutgefäße zeigte und an Volumen zunahm. Dann erst, ganz langsam entwickelten sich diese regenerativen Anteile zu einem kleinen Teppich bis nach etwa 12 Monaten die ersten Patienten auch eine leichte Besserung im Alltag angaben. Der dafür verwendete standardisierte Fragebogen SNOT zeigte schließlich einen klaren Trend nach 18 Monaten, nach denen beinahe alle Patienten der noch kleinen Gruppe von 18 Teilnehmern eine Besserung bemerkten, die zuvor bei keiner Therapie zu beobachten war.

Ein Jahr später, 2017 bat ein weiterer Forscher, Professor Augustinus Bader (Leipzig) darum, ein von ihm entwickelte ABC-Verfahren an der Nasenschleimhaut zum Einsatz zu bringen. Im Unterschied zu Matrase®-Verfahren transportierte Prof. Bader keine Stammzellen, er setze darauf, dass auch in erkranktem Gewebe genügend Stammzellen vorhanden sind, die jedoch -aus irgendeinem Grund- nicht mehr tätig sind. Um diese "Winterschlaf" der Zellen zu beenden hatte er im Tierversuch einen Mix aus Elektrolyten, Vitaminen und Epoetin eingesetzt. Erythropoetin® war bereits 1953 entdeckt und seit den 1985er Jahren zur Behandlung von Blutarmut eingesetzt worden. Es war eigentlich keine Überraschung, dass dieser Eiweißbotenstoff zu einer Regeneration führen kann, denn genau das war sein bisheriges Einsatzgebiet bei der Behandlung der Anämie. Zu den Leistungen von Prof. Bader gehört, dass er sich die Eigenschaften von Erythropoetin bei der Reaktivierung von Stammzellen außerhalb des Blutsystems zu Nutzen gemacht hatte. Bis dahin war nicht einmal bekannt, ob Stammzellen der Nasenschleimhaut überhaupt über Rezeptoren für Erythropoetin verfügen. Doch offensichtlich ja, jedenfalls hatte die von Professor Bader empfohlene Mischung von allesamt bereits seit Jahren zugelassenen Wirkstoffen eine beeindruckende Wirkung bei Nasenschleimhauterkrankungen. Innerhalb weniger Wochen zeigte die betroffenen Patienten einen deutlich besseren Mukosa-Score und SNOT. Das bedeutete in der Praxis, nach 3 Wochen sah der HNO-Arzt bereits die positiven Veränderungen der Nasenschleimhaut, nach etwa 3 Monaten bemerkte der Patient eine deutliche Verbesserung seiner Beschwerden in der Nase .

Inzwischen können wir nach mehr als 2.000 behandelten Patienten die Wirkung der von uns Blue Print Stem Cell Navigation ( BSCN® ) genannten Technik besser nachvollziehen. Die Inhaltsstoffe scheinen zunächst die Umgebung für eine Aktivierung der Stammzellen zu verbessern und die Zellen empfindlicher für eine Wiederaufnahme der Tätigkeit zu machen. Die eigentlichen Botenstoffe haben es so leichter, die Stammzellen der Schleimhaut zu reaktivieren. Wie kleine Kraftwerke fangen diese an, die Struktur der Schleimhaut mit Gefäßen, Schleimdrüsen, Nerven, Bindegewebe und der bekannten rötlich schimmernden Oberfläche neu aufzubauen. Im besten Fall pendeln die Stammzellen danach in den typischen 48h-Stunden Rhythmus , in dem die Nasenschleimhaut immer wieder neu aufgebaut wird. Ein beeindruckendes Bild zeigt die Wirkungen auf die untere Nasenmuschel nach der Anwendung von BSCN®-haltigem Nasenspray.

Es scheint also so, als wären endlich die ersten Anwendungen von Stammzellbehandlungen -ohne Manipulation der Zellen oder Stammzelltransfer von anderen Menschen- auf dem Weg. Für unser Fach bedeutet das viele zufriedene Patienten, die bis dahin unzählige Mühen und Geld aufgebracht haben, um die teils schweren und schwersten Beschwerden der Nase zu lindern. Inzwischen setzen wir BSCN® in einer weiter entwickelten Form auch bei Operationen der Nase ein, bei denen die Funktion der Schleimhaut ebenfalls eine sehr große Rolle spielt. Wir haben erste (kleine) Erfolge bei der Anwendung der Präparate im Mittelohr bei der Behandlung des Hörsturzes und von Gleichgewichtsstörungen. Und natürlich hat das Verfahren auch schnell Einzug in die Behandlung der alternden Haut gefunden. Mit dem GLOW:REBOOT Programm stehen inzwischen eine Kombination aus lokaler (Einspritzen) und systemischer (Infusionen) Aktivierungen für die Wiederherstellung jugendlicher Haut bereit.

Sind Stammzellen der Schlüssel zum ewigen Leben? Eher nicht, denn auch Stammzellen altern . Nach den bisherigen Vorstellungen haben auch Stammzellen nur eine begrenzte Zahl von Erneuerungszyklen. Sind diese abgelaufen, dann hilft auch der lauteste Weckruf nicht mehr. Dabei haben wir in einigen dieser Fälle von dem Stammzelltransfer nach Prof. Alt profitieren können. Um diese Verfahren klinisch stabil und für die Breite anwendbar zu machen, vergeht noch einige Zeit. Bis dahin gilt es, wie bei allen vielversprechenden Therapieansätzen, die wissenschaftlich-validen Ansätze von den unwissenschaftlichen Marktgeschrei der sozialen Medien zu trennen. Eine Creme mit angebliche, Stammzellenzusatz hat jedenfalls mit den oben geschilderten Ansätzen nichts zu tun...

Was ist eigentlich aus den MDR-Recherchen geworden?

Thu, 23 Feb 2023 11:25:31 GMT

4 Reportagen eines öffentlich-rechtlichen Senders ohne Ergebnis?

Es ist schon etwas Besonderes, was sich seit März 2021 bis Oktober 2022 rund um Kopfzentrum und meine Person abspielte. In 4 Beiträgen stellte der Mitteldeutsche Rundfunk in Beiträgen eines freiberuflichen investigativen Journalisten Vorwürfe in den Raum. Zu bester Sendezeit und mit der Reichweite der Sendeanstalt im Internet sahen wir uns plötzlich in der Rolle, uns verteidigen zu müssen. Obwohl Ärzte es gewohnt sind, auch einmal mit unzufriedenen Patienten zu diskutieren und sich im schlimmsten Fall vor einem Gutachter und Gericht zu verantworten, war diese Art der Auseinandersetzung neu und ungewöhnlich.

Wir haben auch diese Herausforderung angenommen und uns mit jedem einzelnen der Vorwürfe beschäftigt. Auch wenn die Beiträge es anders darstellten, ging es letztlich nur um 15 Patienten und Beispiele. Schritt für Schritt, Behauptung für Behauptung arbeiteten wir den Sachverhalt auf und stellten die Ergebnisse intern und extern vor. Der Journalist reagierte darauf gar nicht, sondern suchte sich neue Zeugen für angebliche Verstöße.

Die Liste der Argumente ist lang und kann langweilen, deshalb hier die wichtigsten Fakten, deren Einordnung dem Leser überlassen bleiben soll:

Kopfzentrum konnte keine Überweisungen an eigene Therapeuten (Logopäden, Physiotherapeuten, Ergotherapeuten) ausstellen. Kopfzentrum hat und hatte keine eigene Therapeuten angestellt. Eine solche Konstellation wäre gesetzlich auch nicht erlaubt.
Das einzige vorliegende Gutachten zur Praxis der OP-Indikationen belegt die Sorgfalt und Richtigkeit der OP-Indikationen unserer Ärzte.
Die Abrechnung von Operationen an der äußeren Nase kann nur dann über die Krankenkasse geschehen, wenn dies für eine Verbesserung der inneren Funktion erforderlich ist. Alle anderen Fälle sind technisch von einer solchen Erstattung ausgeschlossen, d.h. unmöglich.
Die Behandlung der Nasenschleimhaut mit dem zugelassenen Arzneimittel Epoetin zeigt einen Vorteil in der Behandlung der degenerativen Funktionsstörung der Nasenschleimhaut . Wir können dies durch Auswertungen unserer Qualitätsabteilung belegen.
Die von dem Journalisten zur Auswertung gegebenen Nasentropfen waren verfallen . Dadurch ist die Konzentration der Wirkstoffe nicht mehr gewährleistet gewesen.
KOPFZENTRUM setzt seit 1989 ununterbrochen ein von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zertifiziertes Dokumentationssystem. Alle hier gespeicherten Informationen sind manipulationssicher und werden über mindestens 10 Jahre aufbewahrt.
Die Ärztin, die als Zeugin gegen Kopfzentrum auftritt, ist nach einer mehrfachen Unterbrechung der Weiterbildungszeit im Streit aus Kopfzentrum ausgetreten. Grund waren unüberbrückbare Differenzen in fachlichen und persönlichen Grundlagen für den Arztberuf.
Alle Operationen, die in den Beiträgen aufgeführt wurden, lagen zum Zeitpunkt der Sendung 4 Jahre und mehr zurück . Alle Patienten hatten bereits erfolglos versucht, in gutachterlichen Verfahren einen Behandlungsfehler nachzuweisen.
Eine Patientin, die mehrfach als Zeugin für angebliche Behandlungsfehler auftritt, litt zum Zeitpunkt der Erstvorstellung unter einem mehr als 10 Jahre andauernden Kokaingebrauch , welcher die innere und äußere Nase nahezu vollständig zerstört hatte.
Eine Patientin, die mehrfach als Zeugin für angebliche Behandlungsfehler auftritt, hatte KOPFZENTRUM im Vorfeld mit einer öffentlichen "Schlammschlacht" gedroht und im Ergebnis eine Zahlung für eine weitere Schönheitsoperation von EUR 6.500 von KOPFZENTRUM erzwungen.
Der Patient, der als Zeuge für eine Schluckstörung nach einer Mandeloperation auftritt, hat unabhängig von der HNO-Operation einen Schlaganfall erlitten. Die Sprach- und Schluckstörungen waren nicht einem der Geschehen zuzuordnen .
2 der 3 Zeugen für eine Rezeptvergabe in Kopfzentrum waren nicht nur Patienten, sondern auch Mitarbeiter des MDR und hatten für den Zweck der Sendung die Mitarbeiter unter Druck gesetzt. Beide erhielten das gewünschte Rezept.
Der freie Journalist hatte dem MDR eine fortgesetzte Enthüllungsreportage mit hohen Einschaltquoten versprochen . Pro Reportagen dieser Art sind ca. 30.000 EUR Honorar üblich.
Qualitätskorridore sind keine Mindestmengen, sondern stellen Ober- und Untergrenzen für gutes ärztliches Handeln dar. Mit diesen an KOPFZENTRUM entwickelten Instrumenten ist es möglich, bis zu 1.000 Behandlungen pro Tag grundsätzlich an Hand einer guten Qualität zu "screenen".

Die Folgen der Berichterstattung lasteten und lasten weiter schwer auf allen Mitarbeitern. Die Vorwürfe der Reportagen sind eine große Hypothek für Menschen, die Tag für Tag zum Dienst gehen, um anderen Menschen zu helfen. Auch wenn es rechnerisch nur 0.00075% der Patienten waren , die Vorwürfe gemacht haben, so hat die mediale Durchschlagskraft des MDR daraus eine Vorverurteilung gemacht. Die -teils langjährigen- Beziehungen zwischen Arzt und Patienten waren dadurch zwangsläufig belastet, einzelne Mitarbeiter benötigten plötzlich selber Hilfe. Auch wenn die Zahl der Patienten sogar weiter anstieg, so war es fast schon eine Erleichterung als im Oktober 2022 die Staatsanwaltschaft Leipzig eine Durchsuchung anordnete. Auch wenn dies zunächst einen weiteren Schock auslöste, da die eigentlich vertraulichen Maßnahmen quasi live vom MDR veröffentlicht wurde.

Weil wir auf die Sachkenntnis, Sorgfalt und Fairness der Behörden und Gerichte vertrauen, kooperieren wir uneingeschränkt und beantworten jede Nachfrage, die bis heute (Stand Februar 2023) jedoch nicht gestellt wurden.

Wenn ein Chirurg im Operationssaal plötzlich Stimmen hört...

Fri, 17 Feb 2023 20:22:38 GMT

...muss das nicht unbedingt etwas schlechtes bedeuten

In den Kliniken von ACQUA Med folgt er höchstwahrscheinlich den Ansagen des Surgical Procedure Manager. Das System mit dem komplizierten Namen hat den Eingriff, den das chirurgische Team gerade absolviert, genau gespeichert. Die Datenbank kennt jede Landmarke, jedes Instrument, sogar die Zeit, die der Chirurg normalerweise für jeden einzelnen Schritt benötigt.

So entsteht ein völlig anderer "Rhythmus" im OP. Das gesamte Team weiß jederzeit, was als nächstes ansteht. Die OP-Schwester sieht schon 2 Schritte "voraus". Der Assistenzarzt versteht endlich, welche Landmarke gemeint ist. Und der Narkosearzt weiß, in welchem Moment er die Narkose vertiefen und wann er sie ausleiten kann.

Ein ganz großer Schritt war die Übergabe der "Bestätigung"-Taste an die OP-Schwester. Mit diesem Fußschalter wird dem OP-Computer das erfolgreiche Absolvieren eines OP-Schritts bestätigt. Diese Aufgabenteilung entlastet einerseits den Chirurgen, andererseits erlaubt es der OP-Schwester Nachfragen, die es früher eher selten gegeben hätte. Der Chirurg wird transparent, seine Schritte sind besser nachvollziehbar.

Der SPM erledigt ganz nebenbei noch eine "lästige" Aufgabe: er schreibt den OP-Bericht. Minutiös erfasst er jeden Schritt, jedes noch so kleines Detail und unterlegt diese manipulationssicher mit Fotos. Das erspart dem Operateur später wertvolle Zeit und "Nerven", mit denen er sich besser auf den nächsten Patienten vorbereiten kann.

Darf eine Operation "sich lohnen"?

Fri, 17 Feb 2023 20:03:41 GMT

Ehrlich gesagt, sie muss es sogar. Am besten, für Alle.

"Man kann den Wert einer Operation nicht bestimmen", "An welchen Parametern soll man denn eine Operation beziffern?"

Solche und ähnliche Fragen beschäftigten uns, als wir uns mit den Folgen der Einführung von Navigationssystem und OP-Computer beschäftigten. Denn, diese Systeme sind teuer. Und auf den ersten Blick ist die Operation ja scheinbar die gleiche.

Am Beispiel der Nasennebenhöhlenoperation machten wir uns zunächst Gedanken über die Kosten . Wie viele Patienten konnten wir ambulant an Stelle eines Krankenhausaufenthaltes behandeln? Denn in Deutschland bedeutet alleine dieser Unterschied bis zu 40% weniger Kosten. Damit hängen die Anzahl der Krankentage zusammen, die bei arbeitenden Menschen auch als "Kosten" einer OP gezählt werden müssen. Und ganz bedeutsam ist die Zeit, die der Patient im OP zubringt, denn hier kommen bis zu 5 EUR zusammen. Pro Minute! Wir maßen die irregulären Ereignisse, bis hin zu Komplikationen, die mit hohen Kosten verbunden sein können

Schließlich legten wir Qualitätsparameter, also den Nutzen fest. Wie groß waren die resultierenden Öffnungen zwischen den winzigen Nasennebenhöhlen? Hier zählt nicht alleine die Größe, aber die meisten Wiederholungseingriffe hängen mit zu geringen Öffnungen zusammen.. Wie fühlte sich der Patient 6 Monate nach dem Eingriff? Waren seine Beschwerden tatsächlich geringer? Wie viel Luft floss durch die Nase?

Auf diese Weise haben wir Operationen in Euro messbar gemacht.

Und ja, natürlich müssen Operationen sich lohnen. Niemand, auch ein Arzt, bietet seine Leistung ohne Gegenleistung an. Keinen Preis zu nehmen ist genauso unmoralisch, als einen zu hohen Preis zu verlangen. Denn irgendwie muss die gesamte Infrastruktur, die Mitarbeiter, aber vor allem die Investitionen in die Sicherheit bezahlt werden. Und wir konnten nachweisen, dass bei dem Einsatz von Navigationssystemen und dem OP-Computer MODM Operationen um bis zu 40% effizienter sein können. Für den Patienten, die Krankenversicherung und den Anbieter. Eine win-win-win-Situation .

Warum deutsche Patienten noch im Krankenhaus liegen, während alle anderen schon zu Hause sind.

Wed, 15 Feb 2023 16:42:47 GMT

Weil es in Deutschland immer noch den Anreiz gibt, im Krankenhaus "zu liegen"

Es gibt unterschiedliche Wege, mit einer Erkrankung umzugehen. Deutschland gehört traditionell zu den Ländern, in denen Kranke in ein "Krankenhaus" untergebracht werden, um dort versorgt zu werden. War diese Form der Versorgung zunächst nur für schwere Erkrankungen gedacht, hat sich im Laufe der Jahrzehnte ein "Markt" für leichtere Erkrankungen entwickelt, die nun auch von den hohen Vergütungen stationärer Behandlungen profitieren.

Die Auswirkungen sind paradox und gefährlich zugleich. Die gleiche Operation erbringt im Krankenhaus bis zu 60% mehr Erlös, nur weil der Patient nach dem Eingriff 2 Tage auf einer Normalstation liegt. Hier sieht er einmal, vielleicht zweimal am Tag einen Arzt für einen Verbandswechsel und Medikamente. Die gleiche Leistung könnte ambulant erfolgen. Mit dem Vorteil, dass der Patient in seiner gewohnten Umgebung und ohne das Risiko von Krankenhausinfektionen genesen kann.

Ärzte, die eigentlich ganz genau wissen, dass die Patienten zur weiteren Heilung keine stationäre Betreuung benötigen, müssen so Argumente "erfinden", um den Krankenkassen, dem Medizinischen Dienst und vor allem dem Patienten zu überzeugen, "doch besser stationär zu bleiben". Dieser Fehlanreiz sorgt auch für Konflikte innerhalb erfahrener Profis, Ärzte werfen sich gegenseitig vor, dass die eine oder andere Behandlungsform sicherer oder effizienter wäre. Eine Diskussion, die ganz schnell vorüber wäre, wenn sich die Krankenkassen und/oder der Staat aus der Frage heraushalten würden, wie lange ein Patient im Krankenhaus liegen muss bzw. die Vergütung einzig und alleine an der Leistung und dem Erfolg messen lassen würden. Dieser Schritt wäre jedoch dermaßen tiefgreifend, da er hunderte bis tausende Krankenhausbetten einsparen würde, dass alle Versuche einer Reform der Vergütung bis heute gescheitert sind. So lange heißt es weiter "Ambulant gegen Stationär", wo es doch längst um einen Wettbewerb im Ergebnis und der Kosten/Nutzen-Relation gehen sollte, um die beste Form der Versorgung für alle zu gewährleisten.

Wie viele Handbücher gibt es in der HNO-Heilkunde?

Wed, 15 Feb 2023 16:23:55 GMT

So viele, wie es für eine individuelle Medizin braucht.

Einer der ersten Kritiken an der Software-Unterstützung medizinischer Behandlungen war die angeblich fehlende Individualität. "Jeder Patient ist anders", "Das kann ein Computer niemals abbilden", "Das ist nur etwas für die langweiligen Normalfälle", "Was ist denn in einem Notfall?", "Seltene Erkrankungen können niemals erkannt werden". Solche und ähnliche Aussagen waren für uns Ansporn, das Gegenteil zu beweisen .

Deshalb haben wir angefangen, Handbücher zu schreiben. Zuerst für die alltäglichen und "kleineren" Erkrankungen, wie die Reinigung des Gehörgangs. Dann für die häufigen und komplexeren Erkrankungen, wie die chronische Nasennebenhöhlenentzündung. Danach für die seltenen Erkrankungen, wie eine Ertaubung. Schließlich haben wir gemeinsam über jeden Notfall, über jede vorstellbare Kombination und zu guter Letzt auch über unmögliche Konstellationen nachgedacht und auch dazu Handbücher geschrieben und vorhandene Handbücher verknüpft. Zugegebenermaßen ein großes Unterfangen, welches mehr als 10 unserer erfahrensten Kollegen für mehr als 12 Monate sehr intensiv eingebunden hat. Und, ist ein Handbuch erst einmal erstellt, benötigt es Pflege, um alle neuen Erkenntnisse einfließen zu lassen.

Heute, im Februar 2023 sind 57 Medical Operation Handbooks , 59 Surgical Operation Handbooks und 17 General Operation Handbooks mit mehr als 29.000 Parameter und mehr als 230.000 Verknüpfungen auf unserem Handbuchserver gespeichert. Die Liste der Nutzung, die Anzahl der Änderungen und auch die bug-Liste liest sich für den Fachmann wie ein Krimi. Unsere Handbuchbibliothek ist lebendig und motiviert alle beteiligten Ärzte und Behandler, weil einmal erlangtes Wissen -sei es nur für den Bruchteil einer Diskussion- nicht mehr verloren geht . Dadurch müssen Ärzte, vor allem die Erfahrenen, auf einige liebgewonnenen Privilegien verzichten: man hat nicht mehr immer Recht und jüngere Kollegen werfen manchmal Vorschläge in den Ring, die besser sind, als die alten Handbücher. Aber diesen Preis zahlen wir alle gemeinsam gerne, denn Medizin auf der Basis digitaler intelligenter Handbücher ist nicht nur von besserer Qualität, sie macht auch im Alltag einfach mehr Spaß .

Kann man einen Arzt wirklich bewerten?

Wed, 15 Feb 2023 16:05:57 GMT

Ja, aber bitte richtig

Bewertungsportale für Ärzte sind heute eine Selbstverständlichkeit. Faktoren wie Wartezeit, Freundlichkeit oder Geduld kann der Patient gut beurteilen. Aber sind das wirklich die Kriterien, die uns als Patient zuerst interessieren? Es ist ein wenig so, als würden wir uns bei der Wahl einer Airline danach entscheiden, welcher Pilot die besten Ansagen und welche Stewardess die schönste Uniform trägt. Dabei wollen wir doch vor allem wissen, wie die Qualität der Menschen ist, in deren Hände wir unser Wohlergehen legen.

Wie wäre es, wenn wir unsere Ärzte danach beurteilen, wie getreu und vollständig sie den gemeinsam verabredeten Handbüchern folgen? Denn, wer konstant gleiche Arbeit leistet, liefert auch konstant gute Qualität. Oder wenn wir messen, wie häufig Ärzte bei vergleichbaren Krankheitsbilder wenig-invasive oder invasive Verfahren einsetzen? Wie häufig Antibiotika benutzt werden? Und vor allem, wie häufig (und wie schnell) der verabredete Behandlungserfolg eintritt.

Als wir bei ACQUA Med im Jahr 2019 begonnen haben, Parameter zur Qualität der ärztlichen Behandlung zu erstellen, war der Gegenwind unter den Ärzten groß. Warum muss ich jetzt bei jedem Patienten in der Kategorie des Erfolgs oder der minimal-invasiven Methoden denken? Warum muss ich mich jetzt mit anderen Ärzten vergleichen? Solche und ähnliche Fragen bestimmten am Anfang das Bild der ärztlichen "Performance Reports". Heute, 4 Jahre später hat sich der Wind gedreht. Unsere Ärzte sind jeden Monat gespannt auf die Auswertung der einzelnen Werte und haben sich in einen positiven Wettbewerb begeben. Und für unser internes Qualitätsmanagement sind die Werte Grundlage einer konstruktiven Kritik, bis jeder unserer Ärzte und Behandlungsteam auf einem vergleichbar hohen Niveau arbeitet.

Erste Auswertung haben schnell ergeben, dass es einen eindeutigen Zusammenhang zwischen der "Handbook Compliance" und dem Erreichen der Erfolgskriterien einer medizinischen Behandlung gibt. Ärzte, die immer wieder von Standard abweichen und als "Künstler" am Patienten auftreten, haben in der Regel ein deutlich schlechteres "outcome" als die Kollegen, die sich an die gemeinsam vereinbarten Standards halten.

Arzt und Kollege Computer?

Wed, 15 Feb 2023 15:37:45 GMT

Für den Patienten auf jeden Fall ein Gewinn

Die Behandlung in einem MDSSS-Cockpit ist auf den ersten Blick gar nicht so anders, als Sie es bislang kennen. Vielleicht kommen Ihnen die Displays und Endoskope etwas moderner vor.

Erst, wenn Arzt Sie untersucht und die Befunde in den Computer eingibt, werden Sie einen Unterschied bemerken. Der Arzt wird gemeinsam mit Ihnen die Empfehlungen des Computers besprechen. Daraus entwickelt sich oft eine spannende "Diskussion", welche dem Patienten viel besser die Befunde und therapeutischen Möglichkeiten näher bringt. Dafür muss der Patient kein Spezialist sein: der Arzt hat vor allem die Aufgabe, die Befunde in verständlicher Sprache zu erläutern .

Nachfolgend finden Sie die Arbeitsanweisung unseres Handbuchs zur Nutzung des MODM:

Der Arzt ruft gleich zu Beginn der Behandlung, kurz nachdem sich der Patient auf den Untersuchungsstuhl gesetzt hat, das richtige Medical Operation Handbook (MOH) auf.
Er befragt und untersucht den Patienten und gibt die primären diagnostischen Befunde, wie z.B. die Schleimhautbefunde, in das Handbuch ein. Der Arzt erläutert die Eingaben dem Patienten.
Der Arzt erläutert dem Patienten die vorgeschlagenen Empfehlungen des MODM® . Aus den computerbasierten Empfehlungen erstellt der Arzt den Action Plan, der durch den Arzt verantwortet wird. Dabei ist auf den Evidenzschwellwert (derzeit 70, Stand Oktober 2021) zu achten:

Empfehlungen, die die Evidenz von 70 und mehr erreichen, sollten grundsätzlich erfüllt werden. Eine Abweichung, also eine Nicht-Übernahme einer Empfehlung mit 70 oder mehr Evidenzpunkten muss erläutert werden.
Empfehlungen, die unterhalb einer Evidenz von 70 liegen und trotzdem vom Arzt in den Action Plan übernommen werden, müssen erläutert werden.
Die Indikation einer chirurgischen Operation ist nur mit einem Evidenzwert von 70 und mehr möglich . Abweichung davon sind nur nach Bestätigung durch den HMO zulässig. Eine Indikationsstellung zur Operation ohne MOH ist nicht zulässig.

Wer hat das letzte Wort: Arzt oder Computer?

Wed, 15 Feb 2023 12:30:46 GMT

Bis jetzt immer der Arzt. Aber...

Im Laufe einer Untersuchung geben unsere Ärzte alle Befunde in eine Software, den Medical Operation & Decision Manager (MODM) ein. Andere Werte zieht sich das System bereits selbstständig.

Liegen alle Informationen vor, beginnt der Wettbewerb um die beste Behandlung . Sind weitere Untersuchungen notwendig? Wie invasiv/riskant müssen diese sein? Welche Behandlungen kommen in Frage?

Der Arzt trifft diese Abwägung überwiegend in seinem Kopf. Mal mehr, mal weniger gut erklärt er diese seinem Patienten. Das MODM hingegen rechnet kühl, gleicht die Ergebnisse mit seinen Datenbanken ab und "schaut" dabei auch auf die Ergebnisse der vorgeschlagenen Behandlungen. Aus einem komplizierten Geflecht ergibt sich schließlich eine Reihenfolge von Empfehlungen, geordnet nach der besten Wahrscheinlichkeit, in dem speziellen Fall zu helfen . Der Arzt hat jetzt die Qual der Wahl: vom System empfohlen wird, alle Empfehlungen über 70 Punkte anzunehmen und in die Behandlung einzubeziehen. Und alle Optionen unter 70 Punkten nicht zum Einsatz zu bringen. Dabei steht es dem Arzt frei, von diesem Muster abzuweichen , allerdings muss er dazu eine Begründung eintragen.

Erste Auswertungen an 190 Patienten zeigen ein erstaunliches Ergebnis: (1) die Ärzte schätzen die Unterstützung durch den MODM positiv, (2) die Patienten schätzen die Unterstützung durch die Software als sehr positiv ein, (3) die Entscheidungen des Arztes wurden in immerhin 55% der Fälle wesentlich von dem MODM beeinflusst, (4) die Ärzte bewerteten diesen Einfluss beinahe ausnahmslos positiv.

Übrigens zeigen Erfahrungen aus anderen sicherheitskritischen Branchen, dass bei qualitativ guten Assistenzsystemen die Entscheidung des Computers in der Regel die bessere ist. Nur in sehr seltenen Ausnahmefällen, in denen vor allem die menschliche Intuition gefragt ist, sind Rechenmodelle dem Menschen noch unterlegen. Es bleibt spannend, inwieweit diese Erfahrungen auch bald die Medizin umwälzen.

Wie denkt der Computer bei medizinischen Empfehlungen?

Wed, 15 Feb 2023 10:34:45 GMT

Die ACQUA Med® Evidenzpunkte®

Evidenz in der Medizin bedeutet der gewissenhafte und vernünftige Gebrauch der gegenwärtig besten externen, wissenschaftlichen Grundlagen für Entscheidungen in der medizinischen Versorgung individueller Patienten. Das bedeutet die Verbindung individueller klinischer Expertise mit der bestverfügbaren externen Evidenz aus systematischer Forschung. Bei der Festlegung unserer Handbücher werden die einzelnen Behandlungsempfehlungen mit Evidenzpunkten hinterlegt. Je nach Handbuch gibt die MODM-Software Empfehlungen für weitere Diagnostik und Therapien. Die Empfehlungen werden durch Evidenzpunkte von 0 bis 100 qualifiziert. Je mehr Punkte eine Empfehlung umfasst, umso höher ist die Wahrscheinlichkeit, dass damit die gegenwärtig beste externe wissenschaftliche Evidenz in der medizinischen Versorgung des individuellen Patienten beschrieben wird.

Kann das Wissen eines Arztes einem Computer beigebracht werden?

Wed, 15 Feb 2023 10:19:21 GMT

Digitale Datenbanken für die Medizin

Ja, wir speichern heute unser Wissen in digitalen Datenbanken. Und naturgemäß war der Weg zu diesen Datenbanken lang und kompliziert. Wie dem Computer beibringen, dass Cortisonspray bei einer geschwollenen allergischen Nasenschleimhaut sinnvoll, bei einer geschwollenen Nasenschleimhaut bei einer chronischen Entzündung hingegen nicht? Ab wann erreichen die Symptome eine Schwelle, bei der ein Antibiotikum Sinn macht? Der Arzt ist in seinen Entscheidungen manchmal eine Black Box , ein System, welches nicht ohne weiteres nachvollzogen werden kann. Geschweige denn, nachprogrammiert werden kann...

Digitale Handbücher können kompliziert aussehen. Sie benötigen eine formale Semantik, die sich von unserer sonstigen Kommunikation unterscheidet. So können komplizierte medizinische Sachverhalte eindeutig beschrieben und in Beziehung gesetzt werden. Das digitale Handbuch wird typischerweise in drei Dimensionen geschrieben. Durch Vergabe von sogenannten Evidenzpunkten , eine Erfindung von ACQUA Med können Handbücher sogar Empfehlungen aussprechen und durch die Einbeziehung von Methoden der künstlichen Intelligenz selbstständig hinzulernen.

Wie medizinisches Wissen richtig gesammelt wird

Wed, 15 Feb 2023 10:06:42 GMT

...und dabei aktuell und ohne falsche Einflüsse bleibt

Das medizinische Wissen von ACQUA Medical entsteht in einem strukturierten Erfahrungsaustausch von erfahrenen Ärzten und Wissenschaftlern, dem ACQUA Medical Board. Wir sammeln unser Wissen, setzen es in Beziehung und speichern es. Dabei ist kein Platz für „eminenzbasiertes“ Wissen . Nur weil etwas schon immer so gemacht wurde, nur weil der Ideengeber besonders bekannt, alt oder mächtig ist, müssen die Behandlungsstrategien noch lange nicht mehr "state of the art" sein. Selbst scheinbar unumstößliche Regeln müssen sich immer wieder einer Überprüfung unterziehen und beweisen. Unser Wissen ist deshalb eine Mischung aus Tradition und immer wieder neuen Impulsen, die übrigens auch und gerade von neuen und jungen Kollegen kommen.

Unser medizinisches Wissen speichern wir in digitalen Handbüchern. Darin beschreiben wir detailliert die bestmögliche evidenzbasierte Behandlung von Erkrankungen. Als Wissensquellen für unsere Handbücher sind zugelassen:

a. Technologiebewertung, die publiziert wurden

b. von Experten begutachtete Publikationen

c. anerkannte Standards der medizinischen Praxis

d. Regulative Vorgaben

e. evidenzbasierten Richtlinien

f. Erfahrungsaustausch im Rahmen von medizinischen Briefings und Debriefings, Trainingskursen, Internal Evaluation

Die Wissensquellen müssen bei Verwendung genau spezifiziert, eingeschätzt und dokumentiert werden.

Das Autorenteam eines Medizinischen Handbuchs besteht dann aus 2 Ärzten des jeweiligen Fachgebietes, die über fortlaufende praktische Erfahrungen mit Facharztstandard und über ein Verständnis wissenschaftlich-strukturierter Arbeitsweise verfügen. Weiterhin muss mindestens ein Vertreter eines anderen akademischen Berufes vertreten sein, der über medizinisch-wissenschaftliche Erfahrungen verfügt und insbesondere die Validität der verwendeten Ergebnisse bewerten kann. Ein Handbuch kann nur einstimmig freigegeben werden ( 6-Augen-Prinzip ).

Im Medical Board verantworten die jeweiligen Leiter der Division die jeweiligen Handbücher. Sie stellen sicher, dass das dort abgebildete Wissen dem Stand der Technik und Wissenschaft entspricht und jederzeit den Anforderungen von ACQUA Medical genügt.

Chinese Walls für die Medizin

Wed, 15 Feb 2023 08:40:59 GMT

Wie kann man Medizin und Wirtschaft richtig kombinieren und kontrollieren?

Das System der Vergütung medizinischer Leistungen in Deutschland enthält einen grundsätzlichen Fehler: das Gesetz der freien Preisbildung für eine Leistung ist außer Kraft gesetzt . In der Vielzahl der theoretischen, moralischen, regulativen, politischen und sonstigen Diskussionen wird verdrängt, dass eine medizinische Behandlung eigentlich ein ganz einfacher Vorgang ist: ein Patient möchte etwas erwerben, was der medizinische Anbieter ihm geben möchte . Eigentlich wissen beide ganz genau, was sie wollen, zu welchen Bedingungen und unter welchen Umständen. Doch dann kommt ein "Vormund" ins Spiel, der die Regeln dieses Arzt-Patienten-Verhältnisses regelt: der Staat. Dabei wird aus einer ursprünglich gut gemeinten Motivation, gute Medizin für jeden anzubieten, ein System von falschen Anreizen, versteckten Umsätzen, betrügerischen Abrechnungen und ein Eldorado für Lobbygruppen, die aus diesem "Markt" enorme Umsätze erzielen.

Das System der Vergütung medizinischer Leistungen in Deutschland enthält deshalb Fehlanreize , die wir nicht beeinflussen können: vor allem das Fallpauschalensystem begünstigt Entscheidungen, die zu längeren Krankenhausaufenthalten und mehr Operationen/Interventionen führen. In vielen Häusern sind Ärzte unter Druck, bei Erreichen von Kostenschwellen die Behandlung zum wirtschaftlichen Vorteil anzupassen.

Um dies zu vermeiden, haben wir die Philosophie der "Medical Chinese Walls" begründet, die jeder unserer Mitarbeiter befolgen muss. Damit trennen wir konsequent Medizin und Wirtschaft:

A. Unsere Ärzte kennen die wirtschaftlichen Folgen der Behandlungsempfehlungen nicht. Unsere Ärzte erfahren zu keinem Zeitpunkt, was ihre Entscheidungen im Einzelfall und/oder im Ganzen unternehmerisch bedeutet. Unsere Ärzte entscheiden ausschließlich nach ihrem Wissen/Können anhand der medizinischen Handbücher am individuellen Fall.

B. Unsere Unternehmen rechnen exakt die tatsächlich erbrachten und zweifelsfrei dokumentierten Leistungen ab. Dabei nehmen wir die Effekte der Abrechnungssysteme (EBM, GOÄ) so in Kauf, wie sie sind. Wir kalkulieren mit den Ergebnissen, die mit einer ehrlichen Abrechnung ohne Beeinflussung jeder Art nach diesen Vorgaben resultieren.

Wie ein Qualitätsbericht einer Klinik aussehen soll

GS208417_20221223191547 — Wed, 15 Feb 2023 08:22:58 GMT

OP-Ergebnisse aus dem Blick des Patienten

Qualitätsberichte deutscher Krankenhäuser enthalten typischerweise sehr viele Informationen zu der Art der durchgeführten Behandlungen, der Ausstattung und den Mitarbeitern. Sogar Informationen zum tariflichen Gehaltssystem sind abrufbar. Wenn es um die Qualität einzelner Behandlungen geht, stehen jedoch nur die Anzahl der durchgeführten Eingriffe und ausnahmsweise die Anzahl schwerer Komplikationen im "Kleingedruckten" bereit.

Als interessierter Patient ist man jedoch nicht nur an der bloßen Zahl des Eingriffs interessiert. Zumal es manchmal fragwürdig scheint, wie aus einer Operation mehrere Eingriffe werden. Es interessiert auch nicht so sehr, wie viele Patienten bei diesem Eingriff bereits "schwer verunglückt" sind. Denn normalerweise unterzieht man sich einer Operation weder, um Teil eines "bestseller"-Eingriffs zu werden. Noch sucht man eine Operation nach Komplikationsraten aus.

ACQUA Med hat seit 2017 ein System entwickelt, welches jede Operation erfasst und dabei die Erfolge den Misserfolgen gegenüber stellt. Dabei gibt es für jeden Eingriff festgelegte Erfolgskriterien , z.B. den Grad der Hörverbesserung bei einer Operation am Mittelohr. Oder der Grad der Verbesserung des Luftstroms nach einer Operation an der Nasenscheidewand. Oder die Angaben des Patienten in einem wissenschaftlich-validierten Symptomscore nach einer Nasennebenhöhlenoperation. Auch die irregulären Ereignisse lassen sich genau erfassen. In drei IE-Klassen werden auch solche Abweichungen erfasst, die der Patient gar nicht bemerkt hat, die aber zu einem Problem hätten führen können. Und natürlich werden Komplikationen (Unfälle) besonders gewichtet und ausgewiesen. So entsteht ein Erfolgs/Risikoindex, der dem Patienten wirklich helfen kann, die Chancen auf das gewünschte Operationsergebnis und gleichzeitig das (meist sehr geringe) Risiko einzuschätzen.

Dieser Bericht ist auch einer der spannendsten Momente des Jahres für die Mitarbeiter des Operationsbereichs. Nicht selten kommt es zu überraschenden Einsichten und die meisten Innovationen beruhen inzwischen auf dem Ansporn dieser Zahlen. Auch wenn es für Ärzte und Chirurgen immer noch ungewöhnlich ist, sich auf diese Weise in die Karten schauen zu lassen: der Vorteil eines gesunden Wettbewerbs um Qualität lohnt sich für alle Beteiligte.

Gero Strauss, Prof.Dr.

Die Nase ist (fast) immer schuld

Thu, 29 Dec 2022 09:35:20 GMT

...und wird doch allzu oft vergessen

Ständiges Verschleimen, Hustenreiz, Ohrdruck, Kopfschmerzen, Fremdkörpergefühle im Hals, Naselaufen, Nasenpolypen, gereizte Gaumenmandeln: Häufig erleben Betroffene eine Odyssee an Untersuchungen und Behandlungen, bevor irgendwann einmal die Nasenschleimhaut als Ursache der Beschwerden ins Visier genommen wird. Das liegt daran, dass die Hals-Nasen-Ohrenheilkunde traditionell den Befund fokussiert und versucht, durch dessen Behandlung oder Entfernung eine Verbesserung zu erreichen.

Dabei ist es klar, dass die Organe Hals, Nase und Ohren zusammengehören und die Nase als funktionskräftigstes Organ eine zentrale Rolle spielt. Funktioniert die Schleimhaut nicht, kann die Nase sich nicht mehr selber reinigen, produziert Sekret, das andere Abschnitte reizt und kann die Belüftung über die Nase nicht mehr sicherstellen.

Deshalb meine Empfehlung: denken Sie gemeinsam mit Ihrem Arzt immer an die Nasenschleimhaut, bevor eine andere Therapie festgelegt wird. Dabei geht es nicht um eine Verbiegung der Nasenscheidewand oder Verschattungen im CT. Fragen Sie Ihren Arzt nach dem Zustand der Nasenschleimhaut: wie viel Sekret produziert sie, in welcher Viskosität ist das Sekret, wie ist die Eigenspannung der Schleimhaut, wie ist die Durchblutung, wie sind die Schleimdrüsen verteilt? Viele dieser Parameter kann der erfahrene HNO-Arzt mit einer Nasenendoskopie herausfinden, andere können unter einem speziellen Licht (Spektral-Endoskopie) sichtbar gemacht werden. Häufig lohnt sich (auch bei unklaren Befunden) ein Therapieversuch, z.B. mit unterstützenden Regenerationsfaktoren.